|
Целлюлит - острое прогрессирующее гнойное воспаление дермы и подкожных тканей, обычно осложняющее течение ран, язв или дерматозов. Поражённая область, чаще на ноге, отличается эритемой и болезненностью, ткани отечны и горячие на ощупь, отсутствует чёткое отграничение от здоровой кожи. Рожистое воспаление - поверхностный целлюлит, с преимущественным вовлечением лимфатических сосудов, проявляется клинически как уплотненная «апельсиновая кожура» с приподнятыми краями и чётким отграничением от здоровых тканей. Отличительные черты, включающие анатомическую локализацию целлюлита, и анамнез, являются основополагающими для выбора соответствующей антибактериальной терапии (Табл. 1).
Таблица 1. Анатомические варианты целлюлита и предрасполагающие состояния
| Анатомический вариант, предрасполагающее состояние | Локализация | Вероятный возбудитель |
|---|
| Периорбитальный целлюлит | Периорбитальная | S.aureus, пневмококки, β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА) |
| Щёчный целлюлит | Щека | H.influenzae |
| Осложнение пирсинга | Ухо, нос, пупок | S.aureus, БГСА |
| Мастэктомия (с лимфодиссекцией подмышечных л/у) | Рука на стороне операции | β-гемолитические стрептококки не группы А |
| Резекция молочной железы (ограниченная диссекция подмышечных л/у, радиотерапия) | Рука на стороне операции | β-гемолитические стрептококки не группы А |
| Резекция v.saphena для аортокоронарного шунтирования | Нога на стороне операции | БГСА или β-гемолитические стрептококки не группы А |
| Липосакция | Бедро, брюшная стенка | БГСА, пептострептококки |
| Послеоперационная (ранняя) раневая инфекция | Живот, грудная клетка, бедро | БГСА |
| Внутривенные наркоманы | Конечности, шея | S.aureus, стрептококки (групп A,C,F,G)* |
| Перианальный целлюлит | Промежность | БГСА |
| Крепитирующий целлюлит | Туловище, конечности | Клостридии, неспорообразующие анаэробы ± грамотрицательные возбудители |
| Гангренозный целлюлит | Туловище, конечности | Клостридии, неспорообразующие анаэробы ± грамотрицательные возбудители |
| Мигрирующая эритема | Конечности, туловище | Borrelia burgdorferi |
* А также: E.faecalis, Streptococcus viridans, КНС, анаэробы (бактероиды и клостридии), Enterobacteriaceae spp.
Диагностика
Диагностика целлюлита обычно проводится на основании морфологических характеристик очага поражения и локализации. Бактериологическое исследование материала, полученного при аспирации иглой, не показано в качестве рутинной диагностической процедуры при целлюлите. Магнитно-резонансную томографию рекомендуется проводить для дифференциальной диагностики целлюлита от некротизирующего фасциита, но эта процедура не должна задерживать хирургическое вмешательство. УЗИ и КТ имеют меньшую диагностическую ценность.
Антибактериальная терапия
Большинство случаев целлюлита вызваны стрептококками или S.aureus, таким образом, предпочтительно использовать бета-лактамные антибиотики (Табл. 2,3).
Таблица 2. Антибактериальная терапия
| Варианты | Возбудители | Препарат выбора | Альтернативные препараты |
|---|
| Щёчный целлюлит | H.influenzae | Цефтриаксон (1-2 г/сут в/в) | Меропенем
или
имипенем/циластатин |
| Диабетическая язва стопы | Аэробные Грам(-) палочки: Enterobacteriaceae spp., P.aeruginosa
Анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) | Ампициллин/сульбактам (3 г в/в каждые 6 часов) | Меропенем или имипенем/циластатин;
Клиндамицин + Ципрофлоксацин или левофлоксацин;
Метронидазол + фторхинолон или цефтриаксон |
| Укус человека | Оральные анаэробы (бактероиды и пептострептококки);
E.corroidens, viridans стрептококки, S.aureus | Ко-амоксиклав (0,5 г внутрь каждые 8 часов) | Пенициллин + цефалоспорин |
| Укус собаки или кошки | Pasteurella spp., S.aureus, S.intermedius, N.canis, H.felix, C.canimorsus; анаэробы | Ко-амоксиклав (0,5 г внутрь каждые 8 часов) | Моксифлоксацин + клиндамицин |
| Воздействие солёной воды на ссадины или раны | Vabrio vulnificus | Доксициклин (200 мг в/в, затем 100-200 мг/сут в/в в 2 введения) | Цефотаксим; ципрофлоксацин |
| Воздействие пресной воды на ссадины, раны, место прикладывания пиявок | Aeromonas spp. | Ципрофлоксацин (400 мг в/в каждые 12 часов) или цефтазидим + гентамицин | Меропенем
или имипенем/циластатин |
Работа с мясом, рыбой, морепродуктами.
Ветеринарная деятельность | Erysipelothrix rhusiopathia | Амоксициллин (0,5 г внутрь каждые 8 часов) при средней степени тяжести;
Пенициллин G (12-20 млн.ед/сут) при бактериемии или эндокардите | Ципрофлоксацин
или цефотаксим
или имипенем/циластатин |
Таблица 3. Варианты ступенчатой антибактериальной терапии
| Стартовая терапия | Последующая терапия |
|---|
| Цефазолин 1 г в/в каждые 6-8 ч | Цефалексин 0,5 г внутрь каждые 6 ч
или
Цефадроксил 0,5-1 г внутрь каждые 12-24 ч |
| Цефтриаксон 1 г в/в каждые 24 ч | См. выше |
| Цефазолин 2 г в/в каждые 24 ч (в сочетании с пробенецидом 1 г внутрь каждые 24 часа) | См. выше |
| Ванкомицин *1-2 г в/в каждые 24 ч | Линезолид 0,6 г внутрь каждые 12 ч |
| Линезолид* 0,6 г в/в каждые 12 ч | См. выше |
* При подозрении или выделении MRSA и аллергии к бета-лактамам
Профилактика
Пациентам с рецидивирующим целлюлитом с локализацией на нижних конечностях необходимо носить компрессирующие чулки, проводить тщательные гигиенические процедуры и лечить микозы стоп. Данные мероприятия могут предупреждать возникновение рецидивов. В том случае, если, несмотря на предпринятые меры, рецидивы все же возникают, рекомендуется назначение феноксиметилпенициллина 250-500 мг два раза в сутки или (у пациентов с аллергией на пенициллин) эритромицина (250 мг внутрь 1 или 2 раза в день).
M.N. Swartz
Cellulitis
N Engl J Med 2004; 350(9): 904-12
25813
целлюлит, рожистое воспаление, S.aureus, БГСА, H.influenzae, антибактериальная терапия |
