Доброго времени суток. У нас в стационаре располагается областной ожоговый центр, куда везут пациентов из городов и весей всей Вологодской области. Иногда койко-день доходит до 200, особенно у пациентов с большой площадью поражений, будь то ожоги или отморожения. Им выполняется этапная пластика и постепенно закрывается часть ран. Остальные раны ведуться открытым способом. Собственно мой вопрос состоит в том, насколько целесообразна длительная антимикробная химиотерапия у таких пациентов? Как часто должна производиться смена препаратов, если нет динамики бак.посевов? По большинству материалов, которые мне встречались длительность АБ-терапии не должна превышать 2-х недель, за исключением таких особых случаев, как Бак.эндокардит. Целесообразно ли оставлять таких пациентов с гнойными ранами и продолжающимся инфекционным процессом без системных АБ?
Заранее спасибо.
Сотрудник НИИАХ Posts: 41
Уважаемый коллега !
То, что Вы видели по поводу длительности АБ терапии, касается обычно МИНИМАЛЬНОЙ продолжительности ЭФФЕКТИВНОЙ АБ-терапии при том или ином состоянии. Например, МИНИМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ эффективной терапии острого синусита обычно составляет 7 дней (или 5 - для левофлоксацина, 3 - для азитромицина), эффективного лечения менингита, вызванного грамотрицательными бактериями - 21 день.
В случае если терапия неэффективна, длительность лечения, естественно, увеличивается за счет смены нескольких АБ препаратов, пока, наконец, мы не подберем эффективный препарат и не проведем им лечение той самой минимальной длительности. Разумеется, это существенно ухудшает исход лечения для пациента, вплоть до самых печальных последствий.
В отношении пациентов с ожогами и отморожениями - это одна из самых сложных групп пациентов, для которых крайне трудно отличить истинную инфекцию от колонизации нозокомиальной микрофлорой, так как все признаки воспаления, как местные, так и системные, у них могут быть обусловлены не только инфекцией, но и самой термической травмой.
Поэтому первый вопрос, который нужно решить для таких пациентов - это нужна ли им системная АБ терапия или достаточно асептики, локального применения антисептиков и хирургической обработки ран. Если Вы решили, что имеет место раневая инфекция и АБ-терапия показана - необходимо получить биоптат из раны после ее хирургической обработки (и, возможно, также показано бактериологическое исследование крови) и определить возбудителей этой инфекции, а не просто колонизирующую микрофлору. По результатам исследования чувствительности этих микроорганизмов - назначаем/корректируем АБ-терапию и проводим лечение эффективным препаратом 8-10-14 или более дней в зависимости от динамики, тяжести и распространенности процесса. Общая продолжительность лечения определяется по клинической картине. При достижении клинического эффекта АБ-терапию отменяют и возвращаются только к мерам асептики/антисептики.
Если же мы не видим никаких положительных сдвигов через 48-72 часа лечения - необходимо решить вопрос о замене антибиотика.
Наиболее частая ошибка у такой категории пациентов - назначение системной АБ терапии без необходимости, при наличии только колонизации, а не инфекции, для ее "профилактики", в качестве замены неадекватного санитарно-эпидемического режима. В этом случае, разумеется, применение АБП будет не только неэффективным и бесполезным, но может оказаться и вредным, с точки зрения нежелательных реакций у пациентов, колонизации и инфекции ран АБ-резистентными микробами и вообще селекции АБ-резистентных патогенов с стационаре.
Вторая возможная ошибка - назначение и продолжение неэффективной АБ-терапии, например, оксациллином при инфекции, вызванной MRSA.
Таким образом, суммируя вышесказанное - терапия должна назначаться только при наличии показаний (инфекции), проводиться эффективными препаратами и отменяться по достижении эффекта.
