У месячного ребенка с тяжелой пневмонией (на ИВЛ) терапия цефепимом и амикацином в течении 8 дней не дала значимого клинико-лабораторного улучшения. Однако, Pseud. aer. по данным посева была чувствительна только к этим 2 а/б и резистентна к множеству других. Следует ли в таком случае менять а/б или продолжать терапию несмотря на отсутствие + динамики? Заранее благодарим за ответ.
Сотрудник НИИАХ Posts: 41
Уважаемые коллеги,
Действительно, всегда очень сложно определить этиологию пневмонии, особенно у детей, и особенно при сочетании имеющейся инфекции с присоединившимся нозокомиальным инфицированием.
Имеющиеся методы диагностики (микробиологическое исследование отделяемого из дыхательных путей, серологическое исследование с определением титра антител против различных возбудителей и пр.) обычно позволяют только предположительно (с большей или с меньшей долей вероятности) судить об этиологии пневмонии.
Поэтому в большинстве случаев терапия пневмонии носит эмпирический характер. В описанном Вами случае терапия цефепимом и амикацином, направленная на предполагаемого возбудителя пневмонии - синегнойную палочку, в течение 8 дней не дала значимого клинико-лабораторного улучшения. Причин тому можно предположить несколько, но в любом случае НЕОБХОДИМА СМЕНА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.
Общим правилом при проведении антимикробной терапии является предварительная оценка ее эффективности через 48-72 часа после назначения определённого препарата или их комбинации. Если через 2-3 суток терапии не отмечается хотя бы минимальной положительной динамики, то терапию необходимо пересмотреть, и скорее всего провести «усиление» или смену антимикробных препаратов.
Теперь о причинах неэффективности проводимой Вами терапии.
Маловероятно, что синегнойная палочка за 8 дней терапии приобрела резистентность и к цефепиму, и к амикацину. Поэтому наиболее вероятные причины неэффективности:
Возбудитель пневмонии у ребёнка - не синегнойная палочка (или, может быть, P.aeruginosa - не основной возбудитель этого состояния). Такое встречается достаточно часто, так как буквально в первые сутки госпитализации в ОРИТ отмечается КОЛОНИЗАЦИЯ дыхательных путей и других локусов (кожа, кишечник, и др.) нозокомиальными штаммами микроорганизмов, обитающих в данном отделении.
Суперинфекция (дыхательных путей или другой локализации) резистентными к цефепиму и амикацину возбудителями
(метициллино-резистентными стафилококками - MRSA, энтерококками, грам(-) бактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия - БЛРС, грибами рода Candida).
По нашему мнению, следует назначить повторное микробиологическое исследование отделяемого из ДП, провести посев крови и сменить терапию, например, на карбапенемы (имипенем или меропенем) в монотерапии или в комбинации с препаратами, активными против MRSA и энтерококков (ванкомицин), противогрибковыми препаратами (флюконазол).
Альтернативой карбапенемам может быть цефоперазон/сульбактам (Сульперазон), который, однако, лишён активности против энтерококков и листерий.
В дополнительном назначении макролидов, скорее всего, необходимости нет, так как «атипичная» пневмония хламидийной этиологии обычно не имеет такого тяжёлого угрожающего жизни характера, и её этиотропная терапия может быть начата после подтверждения диагноза.
