Врачу :: Азитромицин в клинической практике :: Различия в эффективности между 16 и 14-15-членными макролидами при лечении бактериальных инфекций дыхательных путей
Subject: Различия в эффективности между 16 и 14-15-членными макролидами при лечении бактериальных инфекций дыхательных путей
Уважаемые модераторы, объясните, пожалуйста, есть ли все-таки разница в эффективности между 16-ти и 14-15-членными макролидами при лечении бактериальных инфекций дыхательных путей? Ведь везде написано, что 16-членные макролиды сохраняют активность против многих штаммов, резистентных к 14- и 15-членным макролидам.
Сотрудник НИИАХ Posts: 41
Уважаемый коллега! В антимикробной терапии есть два различных понятия:
1) активность антибиотика in vitro против определенных микроорганизмов
2) клиническая эффективность антибиотика при лечении различных инфекций, вызванных определенными микроорганизмами.
Следует учитывать, что микробиологическая активность и клиническая эффективность — не идентичные понятия, и можно привести примеры, когда микробиологическая активность практически на 100% определяет клиническую эффективность, так и примеры, когда клиническая эффективность не соответствует активности in vitro (например, лечение хламидийной инфекции амоксициллином во время беременности).
К сожалению, встречаются случаи, когда между этими двумя понятиями ставят знак равенства, что абсолютно не обоснованно.
Поэтому давайте рассмотрим in vitro активность и клиническую эффективность 14-15 и 16-членных макролидов при инфекциях дыхательных путей отдельно.
1. Активность макролидов in vitro против респираторных патогенов
16-членные макролиды действительно сохраняют активность in vitro против некоторых штаммов S. pyogenes и S. pneumoniae, резистентных к 14- и 15-членным макролидам. Дело в том, что описаны два основных механизма резистентности микроорганизмов к макролидам:
1) модификация мишени действия (изменение структуры бактериальной рибосомы) и
2) активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс) [1].
Первый механизм обусловлен метилированием 23S-рибосомальной РНК под действием особых ферментов — бактериальных метилаз, кодируемых erm-генами, и обозначается как MLSB-тип резистентности. Этот тип резистентности обусловливает устойчивость бактерии ко всем макролидам (14-, 15- и 16-членным) и, кроме того, к линкозамидам.
Второй механизм резистентности - эффлюкс, получивший название М-фенотипа, характерен, прежде всего, для стрептококков (БГСА, пневмококки). Существенно, что выведению из клетки подвергаются только 14- и 15-членные макролиды, а 16-членные сохраняют свою активность. Распространенность различных фенотипов резистентности среди разных видов микроорганизмов может значительно варьировать в различных странах и регионах. В частности, известно, что в США более распространен М-фенотип резистентности (составляет около 60% среди резистентных штаммов), а в большинстве стран Европы — MLSB-тип [2].
Если говорить о нашей стране, то по данным последнего многоцентрового исследования ПеГАС-III (2006-2009 гг.) резистентность штаммов S. pneumoniae к линкозамидам и к 14-15-16-членным макролидам составляет около 5% [3]. Таким образом, на настоящий момент 1) резистентность пневмококков к макролидам не является проблемой для нашей страны и 2) судя по фенотипу резистентности на территории нашей страны, у S. pneumoniae превалирует MLSB-тип резистентности.
Согласно результатам определения чувствительности у штаммов S. pyogenes (БГСА), выделенных в РФ в рамках проекта ПеГАС-III, резистентность БГСА к эритромицину составляет 3%, а к линкозамидам — 1% [неопубликованные данные НИИАХ, 2010 г.].
Эти показатели указывают на отсутствие проблем с резистентностью ко всем макролидам у БГСА, выделенных в России.
У штаммов гемофильной палочки вообще не описано каких-либо механизмов приобретенной резистентности к макролидам, но, в целом, препараты данного класса обладают умеренной активностью против H. influenzae. Исследование чувствительности гемофил к макролидам in vitro представляет определенные проблемы, обусловленные как биологическими характеристиками возбудителя, так и физико-химическими особенностями макролидов, поэтому не показано в рутинной практике. Следовательно, при назначении макролидов для лечения инфекций, этиологическим агентом которых может быть H. influenzae, следует ориентироваться на результаты клинических исследований, имеющиеся рекомендации и опыт клинического применения препаратов. Наиболее активным макролидом против гемофильной палочки является азитромицин, а вторым по активности — кларитромицин [4].
Если говорить об активности макролидов против Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, то существенных различий по in vitro активности между 14-15-16-членными макролидами нет (см. оответствующие темы форума).
Таким образом, по данным микробиологических исследований, выполненных в России, 16-членные макролиды на сегодняшний день не имеют никаких преимуществ по активности in vitro против респираторных патогенов.
2. Клиническая эффективность макролидов при респираторных инфекциях
Если говорить о клинической эффективности, то следует ясно понимать, что в мире до сих пор не существует и, вероятнее всего, не появится данных о преимуществах какого-либо отдельного макролида по клинической эффективности при лечении респираторных инфекций. Нельзя забывать, что макролиды — особые препараты, клиническая эффективность которых определяется не только абсолютными значениями МПК антибиотика in vitro в отношении определенного возбудителя, но и их уникальной тканевой фармакокинетикой, созданием высоких концентрация в очаге инфекции, иммуномодулирующими и другими неантибактериальными свойствами и т.д.
Таким образом, при лечении респираторных инфекций с точки зрения ожидаемой эффективности Вы вправе назначить любой 14-, 15- или 16-членный макролид, а основаниями для выбора конкретного препарата будут являться особенности клинической ситуации (тяжесть состояния, необходимость внутривенного введения, наличие сопутствующей патологии и т.д.), соображения безопасности и переносимости, стоимость и удобство лечения для пациента.
Литература
Bryskier A., Butzler J.-P. Macrolides. In: Antibiotic and Chemotherapy. Finch R.G., e.a.: eds. Churchill Livingstone, 2003. P. 310-25.
Thornsberry C., Brown N.P., Draghi D.C., et al. Antimicrobial activity against multidrug-resistant S. pneumoniae isolated in United States, 2001 - 2005. Postgrad Med. 2008; 120 (Suppl. 3): 32-38.
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва 2010 г. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2010; 12(3): в печати.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике, Смоленск: «Русич». 1998. 304 с.
