Уважаемые коллеги, подскажите оптимальный режим дозирования азитромицина при лечении стрептококковой инфекции (в частности Streptococcus agalactiae) родовых путей у беременных женщин при титре 10^5 - 10^7 КОЕ/мл.
Сотрудник НИИАХ Posts: 41
Уважаемый коллега,
Режим профилактики азитромицином для данной ситуации не разработан. Вопрос эрадикации Streptococcus agalactiae из родовых путей с целью предотвращения неонатальных инфекций начал активно изучаться в США с 90-х гг. прошлого века. Центрами по контролю за заболеваниями (CDC) США в сотрудничестве с другими медицинскими организациями США в 1996 г. было выпушено первое «Руководство по профилактике перинатальных инфекций, вызванных стрептококком группы В» [1], которое было в последующем пересмотрено и переиздано в 2002 г. [2].
Согласно указанным рекомендациям, для антибиотикопрофилактики в родах неонатальных инфекций, вызванных стрептококком группы В (СГВ), препаратом первого ряда является бензилпенициллин внутривенно, альтернативным — ампициллин внутривенно [1, 2]. Прием пероральных антибиотиков во время беременности не обеспечивает снижения риска передачи S. agalactiae от матери ребенку в родах, поэтому подобная тактика является неоправданной.
Подобные рекомендации связаны с тем, что до настоящего времени у штаммов S. agalactiae не отмечено подтвержденных случаев резистентности к пенициллину или к ампициллину. Эффективность использования бензилпенициллина и ампициллина по данному показанию также подтверждена результатами клинических исследований. Предпочтительное использование пенициллина, а не ампициллина, обусловлено тем, что пенициллин обладает более узким спектром активности и, соответственно, меньшим потенциалом селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Для профилактики в родах рекомендуется только внутривенный (в/в) путь введения, так как целью в данном случае является не эрадикация стрептококка у матери, а предотвращение инфекции у новорожденного, для чего необходимы высокие концентрации антибиотика в амниотической жидкости, достижимые только при в/в введении.
Пациенток с аллергическими реакциями на препараты пенициллинового ряда рекомендуется подразделять на две категории: 1) с высоким риском анафилактических реакций на бета-лактамы, т.е. с аллергическими реакциями немедленного типа (крапивница, отек Квинке и анафилактический шок) на пенициллин и 2) с низким риском анафилактических реакций на бета-лактамы.
У женщин с низким риском анафилактических реакций, для профилактики рекомендуется назначать цефазолин — как препарат с высокой бактерицидной активностью против СГВ (значения МПК≤0,5 мг/л), узким спектром активности и высокими концентрациями в амниотической жидкости [2].
У пациенток с аллергией на пенициллин приблизительно в 10% случаев также отмечаются аллергические реакции немедленного типа на цефалоспорины. Для антибиотикопрофилактики у женщин данной группы рекомендуется применение эритромицина или клиндамицина. Азитромицин в перечень рекомендованных препаратов не входит. Единственный источник, который нам удалось обнаружить, в котором указана возможность применения азитромицина по данному показанию у женщин с аллергией на бета-лактамы — это рекомендации шт. Южная Австралия [3]. Данных клинических исследований в поддержку данного положения нам найти не удалось. Более того, отсутствуют также данные адекватных клинических исследований эффективности профилактики с использованием альтернативных препаратов, рекомендованных для данной категории женщин, — эритромицина и клиндамицина.
Учитывая тот факт, что у штаммов S. agalactiae может отмечаться резистентность к макролидам и/или линкозамидам и по данным ряда авторов наблюдается ее рост, у женщин с аллергией на пенициллин для выбора альтернативного препарата для профилактики СГВ следует обязательно определять чувствительность выделенного штамма стрептококка к макролидам и линкозамидам.
По данным исследования in vitro, результаты которого были опубликованы в 2009 г. [4], в США резистентность S. agalactiae к эритромицину составила 25%, к клиндамиицину — 21%. Резистентность стрептококков группы В к этим препаратам часто (но не обязательно) имеет перекрестный характер. Все штаммы были чувствительны к пенициллину, ампициллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, цефуроксиму, цефотаксиму и цефтриаксону, имипенему, линезолиду и ванкомицину [4]. Аналогичные результаты были получены в других исследованиях, выполненных ранее в различных странах мира [5-10]. На сегодняшний день нет данных о том, насколько резистентность к макролидам и линкозамидам in vitro, определяет клиническую эффективность профилактики [11].
У женщин с высоким риском анафилактических реакций на бета-лактамы и резистентностью выделенного штамма S. agalactiae к макролидам и линкозамидам для профилактики рекомендуется применять ванкомицин [2].
Рекомендуемые режимы профилактики перинатальных инфекций, вызванных стрептококком группы В, представлены в таблице [2].
У пациенток без аллергических реакций на пенициллины
Рекомендуемый режим
Бензилпенициллин, первая доза 5 млн. ЕД в/в, затем по 2,5 млн ЕД в/в каждые 4 часа до момента родоразрешения
Альтернативный режим
Ампициллин, первая доза 2 г в/в, затем по 1 г в/в каждые 4 часа до момента родоразрешения
При аллергии на пенициллин
Пациентки без высокого риска анафилактических реакций на бета-лактамы
Цефазолин, первая доза 2 г в/в, затем по 1 г в/в каждые 8 часов до момента родоразрешения
Пациентки с высоким риском анафилактических реакций на бета-лактамы
S. agalactiae чувствительный к макролидам и линкозамидам
Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов до момента родоразрешения
или
Эритромицин 500 мг в/в каждые 6 часов до момента родоразрешения
S. agalactiae резистентный к макролидам и линкозамидам
Ванкомицин 1 г в/в каждые 12 часов до момента родоразрешения
В настоящее время «Руководство по профилактике перинатальных инфекций, вызванных стрептококком группы В» пересматривается CDC и другими медицинскими организациями США. Мы обязательно представим на нашем сайте информацию об изменениях в этом Руководстве, как только его новая версия будет опубликована.
Литература:
CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996; 45 [RR-7]: 1-24.
CDC Revised Guidelines. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR, August 16, 2002 / 51 (RR11); 1-22.
South Australian Perinatal Practice Guidelines. 2007. www.publications.health.sa.gov.au
Panda B, Iruretagoyena I, Stiller R, Panda A. Antibiotic resistance and penicillin tolerance in ano-vaginal group B streptococci. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22 (2): 111-4.
Simoes JA, Aroutcheva AA, Heimler I, Faro S. Antibiotic resistance patterns of group B streptococcal clinical isolates. Infect Dis Obstet Gynecol. 2004; 12 (1): 1-8.
Wu CS, Wang SM, Ko WC, et al. Group B streptococcal infections in children in a tertiary care hospital in southern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2004; 37 (3): 169-75.
González JJ, Andreu A; et al. Susceptibility of vertically transmitted Group B streptococci to antimicrobial agents. Multicenter study. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22 (5): 286-91.
Lopardo HA, Vidal P, Jeric P, et al. Six-month multicenter study on invasive infections due to group B streptococci in Argentina. J Clin Microbiol. 2003; 41 (10): 4688-94.
Aracil B, Miñambres M, Oteo J, et al. Susceptibility of strains of Streptococcus agalactiae to macrolides and lincosamides, phenotype patterns and resistance genes. Clin Microbiol Infect. 2002; 8 (11): 745-8.
Ko WC, Lee HC, Wang LR, et al. Serotyping and antimicrobial susceptibility of group B Streptococcus over an eight-year period in southern Taiwan. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001; 20 (5): 334-9.
Pearlman MD, Pierson CL, Faix RG. Frequent resistance of clinical group B streptococci isolates to clindamycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998; 92: 258-61.
