Скажите, пожалуйста, существуют ли предпочтения в применении каких-либо конкретных макролидов при инфекциях дыхательных путей у детей (ангина, отит, синусит, внебольничная пневмония). Существуют ли российские официальные рекомендации, посвященные данным проблемам?
Редактор сайта Posts: 113
Позвольте сначала ответить на вторую половину Вашего вопроса.
В 2007 г. были изданы практические рекомендации «Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике» (Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского) (Клин микробиол антимикроб химиотер 2007; 9(3):200-10), рекомендованные учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного профессионального образования врачей [1]. Т.е. данные практические рекомендации являются официальным документом по применению антибиотиков для лечения острого тонзиллофарингита, острого среднего отита, острого бактериального риносинусита, внебольничной пневмонии и инфекций мочевыводящих путей у детей в амбулаторной практике.
Что касается выбора макролидов при инфекциях дыхательных путей (ИДП), то, прежде всего, следует остановиться на основных возбудителях ИДП и активности различных макролидов в отношении данных патогенов.
Острый тонзиллофарингит
Наиболее частыми этиологическими агентами острого тонзиллофарингита являются вирусы и стрептококки, а именно, бета-гемолитический стрептококк группы А (S. pyogenes) — 15-30%, бета-гемолитические стрептококки групп С и G (5-10%), в редких случаях встречается смешанная аэробно-анаэробная флора, другие бактериальные патогены [2]. Сохраняется универсальная (100%) чувствительность БГСА ко всем бета-лактамам; устойчивость к макролидам, к счастью (в отличие от многих стран Европы Азии и США), составляет не более 8%, т.е. макролиды сохраняют свою активность [3].
Соответственно, препаратом выбора является феноксиметилпенициллин, альтернативными препаратами — депо-пенициллины (бензатин бензилпенициллин), ЦС I-II поколения, макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин), линкосамиды. Преимуществ какого-либо отдельного макролида в отношении активности против S. pyogenes отметить нельзя, однако следует помнить о более частом возникновении НЛР со стороны ЖКТ на фоне применения эритромицина и отдавать предпочтения более современным препаратам с улучшенной фармакокинетикой и меньшей кратностью применения, что в значительной степени увеличивает комплаентность. Не следует забывать о том, что все препараты (за исключением однократного введения бензатин бензилпенициллина и 5-дневного курса азитромицина) для достижения эрадикации БГСА из ротоглотки применяются в течение 10 дней [1].
Острый средний отит
Основными возбудителями острого среднего отита (ОСО) являются: при остром синусите — H. influenzae (35-50%), S. pneumoniae (25-40%), М. catarrhalis (5-10%), реже вирусы (5-15%) [4]. В 8-10% случаев при ОСО одновременно выделяются H. influenzae и S. pneumoniae. У S. pneumoniae сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% — к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму [5]. Резистентность к макролидам (эритромицину, кларитромицину и азитромицину) находится на уровне 6-7% [5]. Для штаммов H. influenzae, выделенных в нашей стране, характерно сохранение высокой (около 95%) активности аминопенициллинов [6]. Что касается макролидов, то, в целом, препараты данного класса обладают умеренной активностью против H. influenzae, наиболее высокой среди макролидов активностью обладают лишь азитромицин (резистентны лишь 2% штаммов H. influenzae) и кларитромицин (уровень резистентности составляет 11%). Поэтому препараты выбора для лечения ОСО — это аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины, альтернативными препаратами (при аллергии на пенициллин) являются макролиды, обладающие наибольшей активностью в отношении H. influenzae, т.е. азитромицин и кларитромицин (в рекомендациях при данной нозологической форме также присутствует рокситромицин) [1].
Острый бактериальный риносинусит
Основными возбудителями синусита являются: при остром синусите — S. pneumoniae, H. influenzae, М. catarrhalis, реже — S. pyogenes, S. aureus, анаэробы. Данные о резистентности S. pneumoniae и H. influenzae представлены выше. Препаратами выбора (также как и при ОСО) являются аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины, альтернативными препаратами — пероральные ЦС II поколения, при аллергии на пенициллин — азитромицин, кларитромицин, рокситромицин [1].
Внебольничная пневмония
Этиология внебольничной пневмонии зависит от возраста. Так у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет наиболее частыми возбудителями ВП выступают вирусы, S. pneumoniae, H. influenzae, соответственно, препаратами выбора в амбулаторных условиях являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, альтернативные препараты — цефалоспорины II-III, макролиды. Следует помнить о том, что у детей старше 5 лет лидирующими причинно-значимыми патогенами являются атипичные возбудители — M. pneumoniae и C. pneumoniae, а также S. pneumoniae. Препаратами выбора являются амоксициллин и макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин) [1].
При неэффективности начальной терапии бета-лактамами может говорить как о резистентности возбудителя, так и об «атипичной» этиологии ВП (М. pneumoniae, С. pneumoniae) и назначить макролид [1].
Таким образом, подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что при инфекциях ЛОР-органов (отит, синусит) необходимо назначать только макролиды, обладающие активностью против гемофильной палочки (т.е. азитромицин и кларитромицин), при БГСА-тонзиллофарингите и ВП можно выбрать любой из макролидов, рекомендованных данным руководством для применения у детей в амбулаторной практике — эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, но следует отдать предпочтение современным макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами и меньшей частотой возникновения НЛР.
Литература:
Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007; 9(3):200-10.
Bisno A.L. Pharyngitis. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelpia: Churhill Livingstone; 2005. p. 752-8.
Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005; 7 (2): 154-166.
Subcommittee on Management of Acute Otitis Media, American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical practice guideline: diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451-1465.
Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 33-47.
Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., ред. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007.
