Subject: "Типичная" и "атипичная" пневмония - подходы к диагностике
Заглянувший Posts: 3
Можно ли на основании клинических и/или рентгенологических данных провести дифференциальную диагностику "типичных" и "атипичных" пневмоний?
Сотрудник НИИАХ Posts: 41
Исторически термин «атипичная пневмония» возник, когда в клинической практике стали отмечать случаи неэффективности пенициллина (в меньшей степени других бета-лактамов) при лечении пневмоний. Поэтому пневмонии, которые излечивались пенициллином, стали называть «типичными», а те, которые требовали макролидов или тетрациклинов — «атипичными». Затем были опубликованы работы, основанные исключительно на мнении отдельных экспертов, о том, что типичная пневмония — это чаще всего пневмококковая, с острым началом, высокой лихорадкой, ознобом, гнойной или «ржавой» мокротой, поражением нескольких сегментов или доли лёгкого, с соответствующей полисегментарной или долевой инфильтрацией на рентгенограмме, плевритическими болями и т.п. «Атипичная» пневмония, по мнению этих же авторов, характеризуется нетяжёлым течением, подострым началом, интерстициальной инфильтрацией, отсутствием мокроты или небольшим количеством серозно-гнойной мокроты и т.п. Описаны отдельные клинические симптомы, позволяющие заподозрить определённую этиологию пневмонии. Так, для легионеллезной пневмонии характерны диарея, неврологическая симптоматика, тяжёлое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной — мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей [1].
Однако, несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем внебольничной пневмонии (ВП) и её клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания. При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний [1].
Fang с соавт. [2] одними из первых проверили предположение о возможности распознавания по клинической картине «атипичной» и «типичной» пневмонии. В результате оказалось, что клинические признаки, традиционно связанные с «атипичной» пневмонией, не определялись достоверно более часто (р<0,05) у пациентов с вирусной, микоплазменной или хламидийной этиологией пневмонии по сравнению с больными с пневмококковой пневмонией.
Множество аналогичных исследований, в конце концов, убедили специалистов, что по клинической и/или рентгенологической картине невозможно распознать пневмококковую, гемофильную, клебсиеллезную, стафилококковую, вирусную, микоплазменную, хламидийную и легионеллёзную пневмонии, а также просто разграничить случаи ВП на «типичные» (вызываемые, прежде всего S. pneumoniae) и «атипичные» (обусловленные M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Кроме того, с клинической точки зрения, такое подразделение ВП лишено особого смысла, т.к. выбор терапии ВП зависит от тяжести пневмонии, наличия или отсутствия определённых факторов риска, сопутствующих заболеваний и места лечения (амбулаторные условия/терапевтическое отделение стационара/ОРИТ) [2].
Другой важный момент состоит в том, что во многих случаях внебольничная пневмония может иметь полимикробную этиологию, когда у пациента одновременно выявляются «типичные» (например, S. pneumoniae) и «атипичные» возбудители (M. pneumoniae и/или C. pneumoniae). В качестве примера можно привести данные И.А. Гучева с соавт. [3], которые изучали этиологию внебольничной пневмонии у пациентов молодого возраста. В частности, S. pneumoniae выделялся у 29% пациентов, C. pneumoniae — у 27%, M. pneumoniae — у 9%, ассоциация S. pneumoniae с M. pneumoniae и C. pneumoniae была выявлена у 24% больных, а ассоциация M. pneumoniae и C. pneumoniae — у 11%.
Литература
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., с соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.:ООО «Издательский дом “М-Вести”», 2006, 76 с.
Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore). 1990; 69 (5): 307-16.
Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И. и др. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе. Военно-мед журн. 2003; 3: 54-61.
