Уважаемые коллеги!
Во-первых, очень приятно, что появляется новое издание (или пересмотр, кому как нравится) подобных рекомендаций.
Во-вторых, хотелось бы уточнить у наших экспертов отдельные моменты по приведенному тексту, исходя прежде всего из необходимости сделать эти практические рекомендации именно практическими, т.е. пригодными и понятными для всех врачей.
1) на стр. 15 приведен рис.1 «Этиология ВП у пациентов молодого возраста», но в тексте уточнено, что эти пациенты молодого возраста – военнослужащие. Согласитесь, что военнослужащие – это достаточно специфическая группа молодых пациентов, и в казарме, безусловно, возможность распространения (по типу вспышек) той же микоплазменной инфекции существенно выше по сравнению с обычными молодыми пациентами, у которых, видимо, такого уровня атипичной флоры не будет, а появятся кое-какие другие возбудители (например, в американской армии другие бывают);
2) стр. 20 - хотелось бы более четкой рекомендации (как на стр. 37) о необходимости проведения рентгенологического исследования в 2-х проекциях (наши рентгенологи большей частью считают достаточным одну проекцию);
3) стр. 29 – абзац об эртапенеме можно передвинуть в раздел про бета-лактамы, абзац о гемифлоксацине лучше просто вставить в раздел о ФХ;
4) стр. 32 – неверно указан номер таблицы 8 (продолжение);
5) стр. 35 и 36 – очень важно более четко выделить (как это было в предыдущем издании) критерии тяжелого течения ВП и показания для госпитализации, - это обязательно нужно. И в связи с этим обязательно нужно привести примерные формулировки диагноза (которые были бы одобрены всеми членами экспертной группы). В связи с этими критериями у меня, например, есть некоторые сомнения по поводу необходимости включения отдельных критериев в этот список. Хочу быть правильно понятым, я понимаю, что есть мировые стандарты и мы должны в том числе и приближать нашу врачебную общественность как бы к этим стандартам, но с другой стороны есть просто здравый смысл и некоторое знание нашей жизни, реальная клиническая практика, так сказать. В частности, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (мы ведь говорим об амбулаторных пациентах (?!)); далее – парциальное давление кислорода/углекислого газа (!?). Еще – внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.) – это почти подразумевает следующее показание – сепсис.
6) Стр.36 и 43 - имеется некоторое несоответствие между признаками тяжелого течения на двух этих страницах; на стр. 36 «двухсторонняя или многодолевая инфильтрация», а на стр.43 – «двух- или многодолевое поражение», что, согласитесь, не совсем одно и тоже; про «быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких» на стр. 36 указано, а на стр. 43 этого нет; хотелось бы одинакового формулирования понятия внелегочный очаг инфекции (менингит с артритом или с перикардитом, или все вместе); хотелось бы уточнить и вопрос о признаке «необходимость введения вазопрессоров более 4 часов»(!?), так как этот абзац идет сразу же после «предпочтительности стационарного лечения», т.е. больной ещё вроде бы в домашних условиях;
7) Стр. 43 – словосочетание «насыщение крови кислородом < 90%» может просто заменить на «SatO2 < 90%» как в соседней графе;
Стр. 39 – может про «бензилпенциллин прокаин в/м» не стоит?;
9) Стр. 44 – давайте определимся с одним каким-то термином – либо слово «легкое течение», либо «нетяжелое течение»; предпочтительнее на мой взгляд все же именно «нетяжелое», так как при упоминании легкого течения у всех возникает сразу же мысль о течении средней тяжести;
10) Стр. 44 – под факторы риска антибиотикорезистентности пневмококка (для в/в азитромицина в виде монотерапии) подпадает достаточно много пациентов; и что есть «проводимая антибактериальная терапия» – любая?, если да, то зачем дополнительно упоминать про бета-лактамы и антибиотики широкого спектра?;
11) Стр. 45 – про азитромицин в/в уже у Вас некоторые товарищи спросили; хотелось бы уточнить для всех про улучшенные фармакокинетические свойства некоторых макролидов – при низкой резистентности нашего пневмококка к мидекамицину, отсутствия значимой активности у спирамицина против гемофильной палочки и необходимости приема 3 раза (знаю, что можно и 2), как и у мидекамицина, преимущество спирамицина только в наличии в/в формы?; для жизни нашей мидекамицин при всех его недостатках чем был хорош – качество удовлетворяло, а сейчас доступные по цене генерики азитромицина вызывают некоторые вопросы и, честно говоря, сомнения по качеству;
12) Стр. 45-46 – доступность в/в макролидов в целом для большинства стационаров достаточно проблематична, может для России не исключать хотя бы как альтернативный вариант ЦС3 в/в + ципро в/в (для тяжелой пневмонии);
13) Стр. 49 – выделите пожалуйста в отдельный раздел абзац про «другие препараты», а то в разделе про ступенчатую терапию он как-то не смотрится и теряется, а это очень важные положения рекомендаций;
14) Стр. 61 – что касается амоксициллина/сульбактам – может не будем спешить, препарат только-только зарегистрирован в России, про него в серьезных американских и европейских руководствах практически никто не упоминает; можно обсуждать, что сульбактам несколько активнее клавулановой кислоты (хотя есть работы, что и наоборот); можно обсуждать, что у него побочных эффектов меньше, чем при применении ко-амоксиклава (что тоже неоднозначно). Хочу процитировать одного из авторов рекомендаций профессора С.В.Яковлева в РМЖ (том 13, №21, 2005, 1418-22): «Приведенные данные свидетельствуют о высоком потенциале нового комбинированного препарата амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом. Однако окончательное суждение о месте и значении этого антибиотика в лечении бактериальных инфекций будет установлено после получения результатов контролируемых клинических исследований по эффективности и переносимости амоксициллин/сульбактама в РФ». Увидеть бы, например, результаты РКИ по сравнительной эффективности этого препарата и ко-амоксиклава при лечении ВП. Как говорилось в одном известном фильме «Тарапится нэ нада». Тем более, что нам сейчас предлагают форму, где соотношение компонентов 500/500 мг (1/1), хотя есть работы с формой амоксициллина/сульбактама в соотношении 875/125 мг (7/1), вопрос – какая лучше? И тем более, что мы всех возможностей ко-амоксиклава еще не использовали; и тем более, что у нас теперь есть форма солютаб; и тем более, и тем более …
15) Может, стоит более четко определить позицию по спарфлоксацину, а то получается – препарат вроде есть и вроде бы его как и нет, странно…
16) Стр. 61 – в таб. 18 не указан режим дозирования цефуроксима аксетила; может в графе эритромицин внутрь написать «не рекомендуется» (уж коли мы про улучшенные фармакокинетические свойства); доксициклин парентерально - ?
17) Стр. 62 – в приложении МНН Максипима не указано.
Искренне благодарю весь авторский коллектив «Рекомендаций» за подготовленный проект, это действительно большая, серьезная и очень своевременная работа.
Спасибо.
С уважением
Палютин Ш.Х.,
Кафедра клинической фармакологии ЯГМА, курс клинической фармакологии ФПКиППСЗ
Уважаемый коллега,
Коллектив авторов признателен Вам за внимательное прочтение рекомендаций, а также очень интересные комментарии и полезные замечания.
Мы их непременно учтем при подготовке финальной версии документа.
Стр. 39 – может про «бензилпенциллин прокаин в/м» не стоит?;
