Subject: Бета-лактамы vs антибиотики, активные в отношении атипичных возбудителей
Уважаемые эксперты!
Совсем недавно были опубликованы два мета-анализа, посвященные сравнению эффективности бета-лактамов vs антибиотики, активные в отношении атипичных возбудителей, при терапии как легкой и средне-тяжелой внебольничной пневмонии, так и в лечении госпитализированных пациентов с ВП.
В 1 мета-анализе (Mills G.D., Oehley M.R., Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005; 330: 456) показана эффективность антибиотиков, активных в отношении атипичных патогенов, только у пациентов с пневмонией, вызванной легионеллами. Во всех остальных случаях нет доказательств большей эффективности данной группы препаратов при ВП в сравнении с бета-лактамами при легкой и средне-тяжелой ВП.
Во 2 мета-анализе (Shefet D., Robenshtok E., Paul M., Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2005; 165: 1992-2000) эмпирическое назначение антибиотиков, активных против атипичных возбудителей, у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией не показало преимуществ с точки зрения выживаемости или клинической эффективности, а превосходство было показано (опять же) только при легионеллезной пневмонии (эта новость была на Вашем многоуважаемом сайте) http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1220
В то же время в новых рекомендациях содержится следующая информация (стр. 27):
(C) "Как показали ряд исследований, применение макролидов в комбинации с бета-лактамами (по сравнению с монотерапией бета-лактамами) у госпитализированных пациентов с ВП сопровождается сокращением длительность пребывания в стационаре снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение".
и стр. 44 (С) "... наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении атипичных микроорганизмов улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии – бета-лактам + макролид" (раздел "Выбор стартовой антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов").
Как Вы можете прокомментировать результаты этих мета-анализов и подход к назначению препаратов, активных в отношении атипичных возбудителей, в новых рекомендациях?
С уважением,
Никаноров С.Н., Челябинск
Заглянувший Posts: 4
Уважаемый коллега!
Боюсь, что в Вашем вопросе произошла невольная подмена понятий. Действительно, в настоящее время не получено доказательства клинического преимущества ни одного из традиционно назначаемых классов антибиотиков (бета-лактамы, макролиды, респираторные фторхинолоны) в лечении нетяжёлой внебольничной пневмонии, в том числе и в отделениях общего профиля. И результаты метаанализов, на которые Вы ссылаетесь, это лишний раз подтверждают. Однако в рекомендациях говориться о доказанном превосходстве комбинированной терапии (бета-лактам + макролид) над монотерапией бета-лактамам. Доказательства подобного клинического превосходства (достоверное снижение летальности) получены, в частности, у больных пневмококковой пневмонией с бактериемией (Waterere et al., 2001; Martinez et al., 2003; Baddour et al., 2004). Объяснения подобного превосходства многочисленны и не ограничиваются лишь воздействием макролидов (в составе комбинации) на «атипичные» возбудители: cинергизм бактерицидного действия? различный диапазон чувствительности S.pneumoniaein vivo;
модуляция иммунного ответа на пневмококковую инфекцию (противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты макролидов);
уменьшение «сцепления» пневмококка с клетками респираторного эпителия и их разрушения (эритромицин); cмешанная этиология пневмонии;
большая вероятность неадекватного режима дозирования при монотерапии.
