Subject: Вопрос по проекту практических рекомендаций по ВП
Заглянувший Posts: 17
Здравствуйте, глубокоуважаемые коллеги!
Что назначать, если пациент принимал амбулаторно макролиды(азитромицин, рокситромицин или мидекамицин) или фторхинолоны (ципрофлоксацин)? Назначаются препараты первого этапа в зависимости от тяжести течения?
Всем ли надо проводить биохимический анализ крови?
Есть ли смысл делать посев мокроты/крови, если пациент амбулаторно принимал антибиотики?
Есть ли смысл делать посев мочи для определения возбудителя?
Есть ли смысл делать общий анализ крови на 2-3-й день или достаточно ограничиться лейкоцитозом?
Откуда взяты данные:
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
?
Сотрудник НИИАХ Posts: 8
Что назначать, если пациент принимал амбулаторно макролиды(азитромицин, рокситромицин или мидекамицин) или фторхинолоны (ципрофлоксацин)? Назначаются препараты первого этапа в зависимости от тяжести течения?
Характер и эффективность предшествующей АБ терапии, безусловно, следует принимать во внимание при выборе тактики лечения. Отсутствие эффекта на фоне терапии макролидами может быть обусловлено:
1/ инфицированием грамотрицательными энтеробактериями, в отношении которых макролидные антибиотики неактивны, или H.influenzae, где также природная активность большинства макролидов является невысокой.
3/ инфицированием макролидорезистентными S.pneumoniae (вероятность низкая, так как распространенность таких штаммов в РФ по данным эпидемиологических исследований не превышает 6-7%). Описаны случаи неэффективности макролидных антибиотиков при ВП, вызванной резистентными к макролидам штаммами S.pneumoniae (большинство случаев протекали с пневмококковой бактериемией).
При госпитализации таких пациентов предпочтение следует отдавать бета-лактамным антибиотикам (ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения), альтернативой могут быть респираторные хинолоны.
Ципрофлоксацин характеризуется невысокой активностью в отношении S.pneumoniae и М.pneumoniae, поэтому его применение при ВП в абсолютном большинстве случаев является нецелесообразным. При отсутствии эффекта на фоне лечения ципрофлоксацином следует, прежде всего, ориентироваться на вышеуказанных возбудителей. При этом рекомендуется назначение бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины с высокой антипневмококковой активностью, в т.ч. пенициллин) + макролиды. В качестве альтернативы могут использоваться респираторные хинолоны.
Всем ли надо проводить биохимический анализ крови?
Биохимический анализ крови (креатинин, остаточный азот мочевины, электролиты, трансаминазы) рекомендуется выполнять всем госпитализированным пациентам с ВП (он является обязательным при тяжелой ВП). БАК не несет какой-либо специфической информации при ВП, однако позволяет оценить функциональное состояние печени и почек, выявить электролитные нарушения. Интерпретация полученных данных важна для оценки тяжести течения и прогноза при ВП, а также рационального выбора ЛС (учитывается путь их элиминации из организма) и режима дозирования (при почечной и печеночной недостаточности может потребоваться коррекция дозы/кратности введения ряда ЛС).
Есть ли смысл делать посев мокроты/крови, если пациент амбулаторно принимал антибиотики?
Действительно, вероятность выявления возбудителя из мокроты и крови и, соответственно, результативность данных методов исследования у пациентов с ВП, получающих системную АБ терапию, существенно снижается. Поэтому рекомендовать в данном случае можно следующее. Если у пациента на фоне предшествующей АБ терапии отмечается положительная клиническая динамика (госпитализация по немедицинским показаниям), то можно продолжить назначенную на амбулаторном этапе терапию без дополнительных микробиологических методов диагностики. В случае клинической неэффективности стартовой АБ терапии (особенно при тяжелом течении ВП) целесообразно выполнить стандартное микробиологическое исследование мокроты (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму и культуральное исследование) и крови (2 образца из разных вен). По показаниям также могут проводиться дополнительные исследования в зависимости от предполагаемого возбудителя (с учетом индивидуальных особенностей пациента, эпидемиологического анамнеза, характера предшествующей терапии) например, выявление антигена L.pneumophilа 1 серогруппы в моче с помощью ИФА, поиск микобактерий в мокроте и инвазивных образцах и т.д.).
Есть ли смысл делать посев мочи для определения возбудителя?
Бактериологическое исследование мочи у пациентов с ВП при отсутствии признаков инфекции МВП делать нецелесообразно.
Есть ли смысл делать общий анализ крови на 2-3-й день или достаточно ограничиться лейкоцитозом?
Динамика показателей общего анализа крови на 2-3 день лечения является одним из критериев первичной оценки эффективности выбранного режима терапии. При этом наиболее “показательными” считаются количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула (соотношение зрелых и юных форм нейтрофилов). Повторно определять другие параметры (уровень эритроцитов и тромбоцитов, если они исходно были в пределах нормальных значений), а также СОЭ нет необходимости.
Откуда взяты данные:
--------------------------------------------------------------------------------
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии
--------------------------------------------------------------------------------
Эти данные получены в результате проспективных исследований у пациентов с ВП. Ссылки на оригинальные работы Вы можете найти в рекомендациях Американского общества инфекционных болезней (Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M. Jr., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382).
