Subject: Несколько вопросов по резистентности и определению чувствительности
Здравствуйте,
1) У некоторых энтеробактерий отмечается резистентность к амоксиклаву, но сохраняется резистентность к тикарциллину/клавуланату, пиперациллину/тазобактаму или цефоперазону/сульбактаму. Можно ли использовать эти диски для определения БЛРС методом двойных дисков? Пробовала и получала расширение зон. Правомерно ли в таких случах говорить о наличии БЛРС?
2) В некоторых статьях встречалась информация о наличии БЛРС у синегнойной палочки и ацинетобактера. Способ определения их такой же как у энтеробактерий или имеются какаие-то отличия?
3) Редко из клинического материала от стационарных больных выделяется P.agglomerans. Обычно характеризуется полирезистентностью. Как относиться к этому микроорганизму - как к патогену или расценивать как контаминацию?
4) Какие механизмы резистентости есть у Klebsiella mobilis (Enterobacter aerogenes)?
Сотрудник НИИАХ Posts: 83
У некоторых энтеробактерий отмечается резистентность к амоксиклаву, но сохраняется резистентность к тикарциллину/клавуланату, пиперациллину/тазобактаму или цефоперазону/сульбактаму. Можно ли использовать эти диски для определения БЛРС методом двойных дисков? Пробовала и получала расширение зон. Правомерно ли в таких случах говорить о наличии БЛРС?
Теоретически(!) можно использовать любые диски, содержащие клавуланат, тазобактам или сульбактам, которые являются специфическими ингибиторами бета-лактамаз класса А. В большинстве случаев синергизм между любым из этих ингибиторов и оксиимино-цефалоспоринами свидетельствует о наличии БЛРС у энтеробактерий. Однако, если метод детекции БЛРС с использованием амоксициллина-клавулановой кислоты (AMC) является хорошо отработанным и повсеместно используемым (рекомендуемым), то по эффективности (чувствительности и специфичности) применения других дисков с ингибиторами для детекции ESBL данных очень мало.
Основываясь на многолетней практике использования AMC и данных множества публикаций (см., например, Drieux et al., Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 90-103), я бы рекомендовал применение AMC в качестве стандартного диска. Чувствительность или резистентность к AMC при этом значения не имеют(!), для детекции расширения зоны подавления роста (БЛРС) важно только, чтобы были правильно выбраны диски с ЦС и соблюдались расстояния между дисками (см. КМАХ 2001; 2(3):183-9).
В некоторых статьях встречалась информация о наличии БЛРС у синегнойной палочки и ацинетобактера. Способ определения их такой же как у энтеробактерий или имеются какаие-то отличия?
БЛРС действительно встречаются у различных Грам-отрицательных неферментирующих бактерий (ГНБ), однако их рутинное определение у P. aeruginosa и A. baumannii является затруднительным и неоправданным по ряду причин:
во-первых, механизмы природной и приобретенной резистентности к ЦС у этих видов гораздо более разнообразны, по сравнению с энтеробактериями. Эти дополнительные механизмы могут скрывать (ложноотрицательные результаты) или наоборот имитировать (ложноположительные результаты) наличие истинных БЛРС;
во-вторых, у перечисленных видов встречаются бета-лактамазы со значительно более широким спектром активности (например, различные карбапенемазы), детекция которых имеет большее практическое значение (для этих видов), чем детекция БЛРС;
в-третьих, в некоторых публикациях описано использование тикарциллина-клавуланата для предварительной(!) фенотипической детекции БЛРС у псевдомонад и ацинетобактеров, но следует иметь в виду, что из-за проблем со специфичностью и чувствительностью таких тестов, как правило, наличие БЛРС затем рекомендуется подтверждать молекулярными методами.
Иными словами, выявление БЛРС у ГНБ не является рутинной задачей.
Редко из клинического материала от стационарных больных выделяется P.agglomerans. Обычно характеризуется полирезистентностью. Как относиться к этому микроорганизму - как к патогену или расценивать как контаминацию?
Pantoea agglomerans, как и многие другие виды энтеробактерий, может быть как контаминантом, так и патогеном. В основном этот вид выделяется из окружающей среды (c поверхности растений, различных предметов и кожи людей), но известны случаи тяжелых инфекций (в частности, бактериемии), вызванных P. agglomerans. В каждом случае выделения P. agglomerans из клинического материала вопрос «патоген или нет» должен решаться индивидуально в зависимости от многих факторов: тип материала (стерильный/нестерильный локус); данные микроскопии клинического материала; повторное выделение (особенно из стерильных локусов); вид инфекционной патологии, статус пациента, и т.д.
Какие механизмы резистентости есть у Klebsiella mobilis (Enterobacter aerogenes)?
Наиболее значимым видоспецифическим механизмом резистентности Enterobacter aerogenes является продукция индуцибельной цефалоспориназы класса C (AmpC), которая опосредует природную устойчивость к аминопенициллинам, амоксициллину-клавуланату, ЦС 1-го поколения и цефокситину (также, как у E. cloacae). В случае гиперпродукции AmpC отмечается резистентность к ЦС 2-3-го поколений (см., например, классический обзор Livermore, Clin Microbiol Rev. 1995, 8(4):557-84.).
Кстати, видовое название Klebsiella mobilis (aerogenes) используется редко, обычно, чтобы показать полифилетическое происхождение рода Enterobacter. C точки зрения особенностей АБ-резистентности название Enterobacter aerogenes является безусловно предпочтительным, поскольку наличие видоспецифических AmpC характерно для Enterobacter, но не Klebsiella.
С уважением,
зав. лабораторией молекулярной микробиологии НИИАХ
к.б.н. М.В. Эйдельштейн
