Subject: этиологически значимый патоген - как его определить?
Уважаемые коллеги! Можно ли уточнить - по каким критериям следует считать, что конкретный микроб, высеянный из очага гнойного процесса, является его (этого процесса) возбудителем? Ведь известно, что может присутствовать микст-инфекция, и в основе воспаления может лежать совсе не та инфекция, которую мы высеяли и, соответственно, определяем чувствительность ее к анитибиотикам?
Сформулирую по-другому... Нередко мы получаем ответ, что "роста нет"... В этой ситуации, считаем, что просто по каким-то причинам не смогли определить, например микроб Х. Но если мы получем в посеве "стафилококк", то считаем, что именно он и виновник всего. Но ведь виноват может быть микроб Х, а стафилококк просто "примешался" как артефакт...?
На что ориентироваться?
Сотрудник НИИАХ Posts: 41
Уважаемый коллега,
Вы действительно затронули очень серьезный вопрос этиологической значимости выделяемых при инфекциях микроорганизмов. Ситуация более-менее ясна при выделении микробов из стерильных в норме участков (локусов) организма (например, крови, ликвора, плевральной жидкости и пр.). Но даже при этом не факт, что микроб, выделенный из крови, не является признаком транзиторной бактериемии (которая иногда встречается и у абсолютно здоровых людей), но чаще - это может быть показателем неадекватного соблюдения асептики и антисептики при заборе крови, плевральной жидкости или ликвора для микробиологического исследования или некачественной стерилизации многоразовых игл или шприцев, используемых для таких манипуляций в российских клиниках.
Если говорить о нестерильных участках организма, например, об исследовании раневого отделяемого, то эта проблема вообще до конца не ясна. То есть, то, что проблема существует - ясно всем, а однозначного ответа на Ваш вопрос не может дать никто. Более того, в последнее время при анализе данных клинических исследований эффективности новых антибактериальных препаратов при инфекциях кожи и мягких тканей авторитетными регуляторными агентствами (например, известной всем FDA в США или EMEA в Европе). В процессе рассмотрения заявок фармкомпаний для регистрации этого показания и получения разрешения на клиническое применение антибиотика, возникают жаркие споры по поводу этиологической значимости энтерококков при указанных инфекциях, роли анаэробов и т.д. Вплоть до того, что были случаи, когда от компаний потребовали проведения дополнительных исследований для демонстрации эффективности их препаратов при инфекциях кожи и мягких тканей.
На практике же остается только соблюдать определенные правила проведения микробиологических исследований и активно использовать Ваше клиническое мышление и врачебный опыт.
Например,
Материал рекомендуется забирать ДО назначения антибиотиков (даже одна доза введенного препарата, даже не оптимального по спектру активности может негативно повлиять на результат исследования).
При наличии признаков бактериемии и при тяжелых инфекциях - проводить посевы крови (с соблюдением правил ее взятия, из 2-х разных периферических вен, и ни в коем случае не из катетера).
Оптимально брать материал при хирургических инфекциях во время оперативного вмешательства. Лучше если это будет пунктат из полости гнойника, или биоптат из глубины раны. Мазок из глубины раны - это худший вариант, а поверхностные мазки с поверхности раны вообще считаются непригодными для исследования, так как они могут быть контаминированы микробами, не имеющими никакого отношения к раневой инфекции.
Далее - в большинстве случаев антибактериальная терапия (если она показана, а одного оперативного мешательства недостаточно) при хирургических инфекциях назначается незамедлительно, не дожидаясь результатов микробиологического исследования - эмпирически. Максимум, что Вы можете быстро получить - это результат окраски мазка по Граму. Он тоже может быть весьма полезен, так как даст Вам ориентир, на какие микробы направить терапию - только на Грам(+), или только на Грам(-), или есть и те, и другие, кокки или палочки, или есть подозрение на анаэробы и т.д. В любом случае - на основании Ваших знаний и опыта, а также этой ограниченной информации Вы назначаете антибиотик, наблюдаете и ждете - и эффекта, и результатов микробиологического исследования. Эффект следует оценивать через 48 часов (некоторые авторы советуют даже раньше - 36 часов, другие допускают - до 72 часов). Если его нет, или он недостаточный - ищите проблему - либо хирургическую (гнойный очаг), либо микробиологическую - неправильный выбор антибиотика, резистентный микроб - к этому моменту уже может появиться дополнительная информация от микробиологов. Тогда обязательно менять препарат с учетом новых данных.
Может быть и обратная ситуация - у пациента хороший эффект, а из лаборатории поступает результат - выделены резистентные микробы, в отношении которых назначенный препарат неэффективен. При этом, естественно, смена терапии не нужна, а то, что получили в лаборатории, - не истинный возбудитель инфекции.
Таким образом, ориентироваться приходится и на клиническую картину, и на микробиологические данные, и на Ваше врачебное "чутье".
