До сих пор большинство доступных данных по клинике и лечению тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, «атипичная пневмония») касались взрослых пациентов. В апрельском номере журнала Lancet опубликованы результаты описательного исследования предполагаемых случаев ТОРС у десяти детей, госпитализированных в период с 13 по 28 марта 2003 года в больницы Гонконга.

Все дети получали комбинированную терапию, включавшую противовирусные препараты, глюкокортикоиды и антибиотики.

При постановке предполагаемого диагноза ТОРС детям назначались следующие препараты: в/в цефотаксим, кларитромицин внутрь и рибавирин внутрь (40 мг/кг в сутки в 2-3 приема). В случае, если лихорадка сохранялась более 48 ч, назначался преднизолон внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сутки в одной клинике и 2,0 мг/кг в сутки во второй клинике. Кроме того, пациентам с выраженными симптомами заболевания с момента поступления назначался в/в рибавирин (20 мг/кг в сутки в три введения) и гидрокортизон (2 мг/кг каждые 6 часов). Пациентам, у которых лихорадка сохранялась длительно, и отмечалось прогрессивное ухудшение клинических и рентгенологических симптомов, назначалась пульс-терапия метилпреднизолоном в/в (10-20 мг/кг). Рибавирин назначался в течение 1-2 недели, а доза глюкокортикоидов снижалась через 2-4 недели.

Клиника у всех детей полностью соответствовала критериям ТОРС, рекомендованных ВОЗ, и все дети ранее были в контакте с заболевшими взрослыми. Лихорадка явилась характерным симптомом для всех пациентов и продолжалась в среднем 6 дней (от 3 до 11 дней). У 8 пациентов лихорадка сохранялась, и потребовалось назначение глюкокортикоидов. Пульс-терапия метилпреднизолоном была назначена одному ребенку младшего возраста и четырем подросткам. В течение 2 дней терапии глюкокортикоидами у всех пациентов, кроме одного, лихорадка купировалась. Однако у тех же четырех подростков развились признаки дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром) и снижение насыщения кислородом крови на 4-7 день после начала лихорадки.

У девяти детей при проведении рентгенографического исследования отмечено диффузное затемнение легочной ткани. У четверых из пяти пациентов в возрасте до 12 лет на рентгенограммах были обнаружены локальные участки затемнения в сегментах, еще у одного - очаговое затемнение. У всех пациентов отмечено нарастание рентгенологической симптоматики при исследовании в динамике, но при этом полное рентгенологическое разрешение наблюдалось в течение 14 дней. В 3 из 5 случаев на рентгенограммах выявлялось двухстороннее затемнение в нижних долях легких, которое быстро прогрессировало в течение нескольких дней. Несмотря на клиническое улучшение, рентгенологические признаки сохранялись в течение 2 недель с момента начала заболевания.

Для всех пациентов была отмечена лимфопения (уровень лейкоцитов 0,3-3,0х10⁹/л), причем у подростков лимфопения была более выражена, чем у детей младшего возраста. Лимфопения развивалась на 3-7 день от начала лихорадки.

Культуральное исследование обнаружило коронавирус в назофарингеальных аспиратах у двух пациентов. ПЦР с обратной транскриптазой выявила наличие вируса в назофарингеальных аспиратах у 4 из 6 пациентов. Пациенты были полностью изолированы на 21 день, и на момент выписки никаких симптомов заболевания у них не отмечалось.

В ходе исследования было отмечено две характерные формы течения ТОРС у детей, развитие которых зависело от возраста пациента. Для подростков были характерны общее недомогание, миалгия, озноб, сходные с таковыми проявлениями у взрослых пациентов, в то время как для младших детей характерными симптомами были кашель и насморк при отсутствии озноба и миалгии. Клинические проявления ТОРС у детей младшего возраста в сравнении с подростками были менее выраженными и менее длительными, рентгенологические изменения также были менее выражены, а их разрешение наступало в более короткие сроки. У всех пациентов была отмечена клинически значимая лимфопения, которая опять же была более выражена у подростков. Однако поскольку в норме у детей младшего возраста в крови содержится большее количество лимфоцитов, чем у взрослых, при интерпретации данного показателя необходимо учитывать возраст пациента. В дальнейшем лимфопения исчезала при клиническом улучшении. В лечении ТОРС у детей применялась широко используемая у взрослых схема с рибавирином и глюкокортикоидами. В данном исследовании показано, что короткие курсы лечения высокими дозами рибавирина хорошо переносятся и не вызывают развития тяжелых нежелательных реакций, таких как тяжелая гемолитическая анемия. При лечении рибавирином выраженного снижения уровня гемоглобина отмечено не было. К тому же совместно с антивирусным препаратом применялись высокие дозы глюкокортикоидов, так как при проводимых биопсиях у погибших пациентов с ТОРС было отмечено тяжелое иммуноопосредованное повреждение легочной ткани.

Восемь из десяти детей продолжали посещать школу, когда у них уже возникли симптомы заболевания. Тем не менее, не было выявлено никаких признаков инфицирования их одноклассников, т.е., возможно, существуют отличия в контагиозности детей от установленного очень высокого уровня контагиозности, характерного для взрослых больных с ТОРС. За время наблюдения ни одного случая смерти детей с ТОРС не отмечено.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что для детей младшего возраста характерно развитие средне-тяжелой формы заболевания с менее агрессивным течение, чем у старших детей и взрослых.

Clinical presentations and outcome of severe acute respiratory syndrome in children

K. L. E. Hon, C. W. Leung et al.

The Lancet, April, 2003

PDF version (English, 400 кб)