АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Укушенные раны, нанесенные животными (укусы животными). |
Укушенные раны, нанесенные человеком (укусы человеком). |
|
| На первом месте по частоте встречаемости стоят укусы собак (около 80%). За ними следуют раны нанесенные кошками, кроликами, крысами, свиньями, лошадьми. Наиболее частыми жертвами укусов животных являются дети, причем в возрасте от 5 до 14 лет. Три четверти всех повреждений приходятся на конечности, большей частью на правую руку. Среди всех возрастных групп 10% повреждений приходится на лицо, причем 58-64% всех случаев приходится на детей в возрасте до 10 лет. | Чаще встречаются у мальчиков и в большинстве случаев связаны с агрессивным поведением, а также c самоповреждением (паронихия, раны губ). По частоте встречаемости они занимают третье место, после укусов собак и кошек. Большая часть повреждений у детей дошкольного возраста приходится на лицо, в более старших возрастных группах - на верхние конечности. |
Этиология
В подавляющем большинстве случаев при укусах как человеком, так и животными из раны выделяют несколько возбудителей (аэробов и анаэробов), как правило, относящихся к нормальной флоре полости рта. Такая инфекция протекает как смешанная аэробно-анаэробная.
| Основные возбудители инфекции после укусов животными (рис. 1а): | Основные возбудители инфекции после укуса человеком (рис. 1б): | |
| Аэробные: пастереллы, стрептококки, золотистый стафилококк. Анаэробные: бактероиды, фузобактерии, пептострептококки.К числу часто выделяемых возбудителей также относятся Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius. |
Аэробные: зеленящий стрептококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, гемофильные палочки, эйкенелла. Анаэробные: Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus asaccharolyticus. |
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
Учитывая смешанный (аэробно-анаэробный) характер инфекции в подавляющем большинстве укушенных ран, необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей к оксациллину, цефалоспоринам 1-го поколения, линкосамидам, макролидам. К цефалоспоринам 2-го поколения и ко-тримоксазолу чувствительны большинство этиологически значимых возбудителей, за исключением анаэробов. Наибольшую чувствительность основные этиологически значимые возбудители проявляют к амоксициллину/клавуланату. (Таб. 1а, 1б)
Выбор антибиотиков
Выбор эмпирической терапии укушенных ран у детей проводится на основании данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния ребенка. Режимы дозирования антибиотиков представлены в таблице 2.
Профилактика и лечение инфекции после укусов животными:
|
* для детей старше 2 месяцев
Профилактика и лечение инфекции после укуса человеком:
|
Путь введения антибиотиков
С профилактической целью, а также при терапии легких и среднетяжелых укушенных ран используется пероральное введение антибиотиков.При тяжелых повреждениях, требующих госпитализации, проводится ступенчатая терапия.
Длительность терапии
С профилактической целью проводятся 3-4 дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса длительность антибактериальной терапии колеблется от 10 до 14 дней. Курс терапии при септическом артрите и остеомиелите составляет 3-4 недели.
Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
- Неправильный выбор препарата
- цефалоспорины I поколения, оксациллин, эритромицин: не действуют на P.multocida,
- фторхинолоны: нельзя применять у детей,
- ко-тримоксазол: не может быть рекомендован к широкому применению у детей из-за высокого риска развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонса, Лайелла) и должен рассматриваться как альтернативный препарат (в комбинации с клиндамицином) при аллергии на пенициллины и отсутствии других альтернатив, при терапии инфекций после укусов животными.
- Неверный путь введения
- только парентеральное введение: излишне инвазивно и дорогостояще; основу терапии в амбулаторных условиях может и должен составлять пероральный прием, даже в стационаре при тяжелых формах инфекций после укусов человеком и животными по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
Рисунок 1а. Основные возбудители инфекции после укусов животными.
Рисунок 1б. Основные возбудители инфекции после укуса человеком.
Таблица 1а. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов животными
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 – многие фузубактерии и пептострептококки резистентны
Таблица 1б. Чувствительность к антибактериальным препаратам основных возбудителей инфекций после укусов человеком.
| |||||||||||||||||
| Амоксициллин | — | + | + | + | + | ||||||||||||
| Оксациллин | + | + | — | — | — | ||||||||||||
| Амоксициллин/Клавуланат | + | + | + | + | + | ||||||||||||
| Цефалексин | + | + | — | — | — | ||||||||||||
| Цефуроксим | + | + | + | + | — | ||||||||||||
| Цефаклор | + | + | + | — | — | ||||||||||||
| Эритромицин | + | + | + | — | — | ||||||||||||
| Азитромицин | + | + | + | + | + | ||||||||||||
| Кларитромицин | + | + | + | — | — | ||||||||||||
| Ко-тримоксазол | + | + | + | + | — | ||||||||||||
| Хлорамфеникол | + | + | + | + | + | ||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Таблица 2. Режимы дозирования антибиотиков при терапии укушенных ран у детей.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 – расчитывать по амоксициллину
2 – по триметоприму
Литература
- Goldstein EJC. Bites. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolih R editors, Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 edition. Churchill Livingstone, 2000, 3202-08
- Goldstein EJC. Human bites. In: Feigin RD, Cherry JD editors, Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 4 edition. W.B. Saunders company, 1998, 2841-47
- Edwards MS. Animal bites. In: Feigin RD, Cherry JD editors, Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 4 edition. W.B. Saunders company, 1998, 2848-55
| © 2000-2009 НИИАХ СГМА |
|
|