ANTIBIOTIC.ru

Р. Я. МЕШКОВА

РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

4.3. Графики иммунизации за рубежом

Известно, что многие страны имеют активные программы вакцинации, причем меняющиеся в зависимости от ситуации [173].

Так, дети с хроническими заболеваниями (гематологическими, метаболическими болезнями и болезнями почек, сердца, легких, церебральными нарушениями и иммунодефицитами) - имеют высокий риск развития инфекционных заболеваний и должны быть иммунизированы в первую очередь. Причем, в дополнение к рутинной иммунизации, эти дети должны быть вакцинированы против гриппа, пневмококка, гепатита А [189].

Анестезия, стресс, травма, хирургическое вмешательство - это супрессоры иммунной системы. Следует учитывать этот факт, если планируется вакцинация ребенка, то проведение операции должно быть не ранее, чем через 2-3 недели после вакцинации [172].

Вакцинация против Haemophilus influenzae b и гепатита В в течение периода новорожденности так же, как и введение 2-й дозы MMR-вакцины детям, - это существенное дополнение программ иммунизации детей в последние годы. В частности, профилактику Hib-инфекции у детей до 5 лет рекомендуется ввести во многие национальные календари [58]. По данным ряда исследователей, в Германии резко возросло число системных заболеваний, вызванных Hib-b у невакцинированных детей в возрасте 3-60 месяцев. Считается неотложным введение вакцинации как оптимально эффективной программы, предлагается вакцинация новорожденных и бустерная вакцинация в 12-18 месяцев [176]. Вакцинация против Hib-b в Швеции была введена после предварительного исследования частоты заболевания у детей, которая оказалась равной 14 на 100000 чел. в год, а у взрослых - 2, 3 на 100000 чел. в год [84]. В Великобритании предлагается новая комбинированная вакцина против Hib-инфекции и столбнячный анатоксин - детям в возрасте 2, 3, 4 месяцев, без бустерной дозы [42].

В Германии на основании 14-летнего опыта вацинации против гепатита В детей из группы высокого риска была показана ее эффективность. Однако, в общей популяции снижение заболеваемости гепатитом было небольшим. Поэтому решено включить вакцинацию в календарь для детей и подростков, причем в сочетании с АКДС. В то же время 12-15-летние дети также должны быть включены в программу вакцинации [93].

Во Франции изучали разные схемы вакцинации против гепатита В:
а) 0, 1, 2 и 12 месяцев;
б) 0, 1, 6 мес;
в) 0, 1, 12 мес.
В итоге, в настоящее время рекомендуется следующий календарь - 0, 1, 6-12 мес. и бустерная вакцинация в 6-летнем возрасте [124].

Проведены испытания менингококковой комбинированной вакцины (типы А, С). Было провакцинировано более 2-х тысяч детей с использованием одной, двух или трех доз полисахаридной вакцины детям в возрасте 18-24 месяца. Было установлено, что уровень антител к менингококкам типа С выше, чем к типу А компонента конъюгированной вакцины [113]. Введение ее показано в особых случаях.

Консультативный Комитет по практике иммунизации в США (The Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) рекомендует введение 2-й дозы MMR детям в 4-5 лет, тогда как Американская Академия педиатрии - в возрасте 11-12 лет. В связи с этим были проведены сравнительные исследования 8514 детей, которые получили MMR2 в 4-6 лет и 18036 детей - в 10-12 лет. Клинические проявления, возникающие в течение 30 дней с момента вакцинации оценивались в сравнении с 30-ю днями до вакцинации. Оказалось, что у детей 10-12 лет на 50% больше клинических симптомов возникло после MMR2, чем до вакцинации, а у детей 4-6 лет число визитов к врачу после иммунизации было меньшим, чем до вакцинации. На основании такого исследования было заключено, что риск поствакцинальных реакций выше у детей 10-12 лет [55].

В Израиле вакцинация против паротита и краснухи введена в календарь рутинной вакцинации с 1989 г. [38]. До этого времени вакцинация против паротита не являлась рутинной, а против краснухи вакцинировали лишь ограниченный контингент девочек в подростковом возрасте.

Для сравнения графика вакцинации в России с другими странами, приведем календарь прививок в США (табл. 27).

Таблица 27. График рутинной активной вакцинации детей до 1,5 лет в США (1994 г.)

Как видно из представленного графика, принципиальное отличие состоит в отсутствии БЦЖ-вакцины и введении вакцины против гемофильной инфекции. Что касается АКДС и ОПВ вацин, то различия не носят столь принципиального характера и заключаются в использовании более раннего старта АКДС и ОПВ-вакцинации. Кроме того, 4-кратное введение вакцин против гепатита В по ускоренной методике отличает указанный график от отечественного.

Сравнение национальных календарей лишний раз свидетельствует о том, что иммунизация - это гибкий процесс, цель которого - достижение наилучшей иммунологической защиты населения в конкретном регионе. Тот факт, что российский национальный календарь претерпел ряд позитивных перемен, свидетельствует о необходимости и в дальнейшем всестороннего изучения заболеваемости вакцин-управляемыми инфекциями, чтобы своевременно внести необходимые изменения.

4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников

Немаловажной проблемой вакцинологии является иммунизация детей, стартующих позднее своих сверстников. В этом плане нам мог бы пригодиться опыт других стран, которые раньше нас имели возможность изучить эффект одновременного введения многих вакцин.

Приводим рекомендации по вакцинации детей, стартующих до или после 7-летнего возраста (табл. 28, 29), которые представлены в документах ACIP (США), 1994 [67].

Указанные рекомендации могут послужить, на наш взгляд, подспорьем при составлении индивидуальных графиков иммунизации детей и у нас в стране.

Таблица 28. Рекомендуемый график иммунизации детей до 7 лет, которые стартовали позже декретированного возраста

Таблица 29. Рекомендуемый график иммунизации для детей старше 7 лет, не вакцинированных ранее в рекомендуемые сроки

4.3.2. Иммунизация подростков

В отечественной практике не принято выделять в отдельную программу иммунизацию подростков. Однако повышенный риск инфицирования разными патогенами у этой категории лиц имеется, а следовательно, рассмотрение вопроса о дополнительных вакцинациях вполне правомерно.

Анализ рекомендаций Наблюдательного Комитета по практике иммунизации, Американской Академии Педиатрии, Академии семейных врачей, Американской Медицинской академии (1997 г.) позволяет нам сопоставить этот опыт с имеющимся в России. Перечень рекомендуемых вакцин представлен в таблице 30.

В США программы вакцинации сфокусированы в основном на новорожденных и детях. Однако у многих подростков и молодых людей (22-39 лет) сохраняется чувствительность к таким управляемым инфекциям как гепатит В, корь, краснуха.

В большинстве стран мира, в настоящее время иммунизация считается основной превентивной программой сохранения здоровья подростков. Необходимо лишь соблюдение рациональных схем введения вакцин.

Основные рекомендации включают:

- в 11-12 лет ребенку следует ввести все те вакцины, которые ранее не получены по календарю;
- провести вакцинацию против гепатита В, используя трехразовую схему.

Далее представлена ситуация по иммунизации подростков отдельными рекомендуемыми для них вакцинами.

Таблица 30. Рекомендации по иммунизации подростков в США [87]

Примечание: * – Не вакцинировать беременных или планирующих беременность в течение 3-х месяцев после вакцинации, не вводить беременным подросткам и планирующим беременность в течение 1 месяца после вакцинации.

Иммунопрофилактика гепатита B

В США большинство лиц, инфицированных вирусом гепатита В, - это подростки и молодые люди. Вирус передается в основном при сексуальных контактах, при инъекционном введении лекарств, а также при регулярных тесных контактах с инфицированным лицом в домашних условиях. Однако более чем у трети больных с острым гепатитом В выявить источник не удается.

В мире принята всеохватывающая стратегия вакцинации против гепатита В, включающая новорожденных, подростков 11-12 лет, молодых людей, имеющих повышенный риск инфицирования. В отношении подростков стратегия вакцинации такова:

- рутинная вакцинация 11-12-летних подростков, из числа тех, кто не был вакцинирован ранее;

- невакцинированные подростки старше 12 лет, у которых повышен риск инфицирования должны быть привиты, если они:

- имеют многочисленных сексуальных партнеров (более чем 1 партнер в 6 месяцев);
- используют наркотики;
- гомосексуалисты;
- имеют сексуальные контакты с HBV- позитивными лицами;
- имеют регулярные домашние контакты с HBV-носителями;
- пациенты, находящиеся на гемодиализе;
- реципиенты факторов свертывания (больные гемофилией);
- путешественники, которые попадают в высоко эндемичные очаги на период более 6 месяцев.

Кроме того, Американская Академия Педиатрии настаивает на вакцинации всех подростков, что может составить до 70% всех вакцинаций в школе.

Рекомендуемые графики вакцинации

Вакцина против гепатита В высокоиммуногенна у подростков и молодых людей. Положительным моментом следует считать подвижный график вакцинации.

Если подросток 11-12 лет ранее не был вакцинирован, то следует вводить 3 дозы вакцины (табл. 30). После 12-летнего возраста подлежат вакцинации лица из групп повышенного риска.

Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза

В течение 80-х годов вспышки кори имели место в США среди школьников с уровнем противокоревой вакцинации менее 98%. С 1989 г. началась 2-дозовая вакцинация против кори для подростков, что обеспечивало защиту более 98%. На основании этого опыта было установлено, что введение второй дозы необходимо, но еще не до конца решен вопрос о сроках введения: либо детям 4-6 лет лет, либо подросткам 11-12 лет. В тех случаях, когда подросток не имеет второй дозы, то его надо вакцинировать.

Введение 2-й дозы производят подросткам, не получившим вторую дозу после 12-месячного возраста. Следует помнить, что эта вакцина не должна быть введена беременным подросткам или тем, кто в течение ближайших 3-х месяцев собирается беременеть.

В России ревакцинация против указанных инфекций введена в календарь для детей 6-летнего возраста.

Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)

Отечественные рекомендации несколько отличаются как по срокам введения, так и выбору препаратов для ревакцинации. Так, по Российскому календарю ревакцинацию проводят в 6 и 16-17 лет АДС-М анатоксином, а в 11 лет АД-М анатоксином. Как и во всем мире, - каждые последующие 10 лет взрослым необходимо вводить АДС-М или АД-М анатоксин.

Бустерные дозы АДС-вакцины в США рекомендуется вводить так же с 10-летними интервалами. Несмотря на это, процент серопозитивных лиц в возрасте 18-39 лет составляет не более 62%. В результате в течение 1991-94 годов из 201 случая столбняка в США в 191 (95%) заболевание имело место у лиц старше 20 лет, а в 9 случаях дифтерии из 20 (45%) это заболевание также развилось у пациентов старше 20 лет.

Рекомендуемое введение бустерной дозы АДС в 11-12 летнем возрасте предполагает, что в этом возрасте меньше риск серьезных системных эффектов по сравнению с 14-16-летними подростками.

Введение бустерной дозы АДС подросткам в 11-12 лет или 14-16 лет производят, если они получили первую серию вакцинации и не были ревакцинированы в предыдущие 5 лет. После введения бустерной дозы АДС в 11-12 лет все последующие бустерные дозы АДС и АД следует вводить каждые 10 лет.

Иммунопрофилактика полиомиелита

Начиная с 1979 г., в США не регистрируется паралитический полиомиелит. Однако продолжает иметь место вакцин-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАП). В связи с этим для рутинной иммунизации детей с 1997 года начата последовательная вакцинация инактивированной и живой вакциной по схеме: 2 дозы ИПВ, затем 2 дозы ОПВ (MMWR Morb Mortal Weekly Rep., 1997). В России последнее введение ОПВ рекомендуется в 6-летнем возрасте, а рекомендации по введению инактивированной вакцины не вошли в новый прививочный календарь.

Иммунопрофилактика гриппа

Вакцинация против гриппа проводится подросткам, у которых по медицинским показаниям высок риск осложнений гриппа. Кроме того, следует вакцинировать подростков, имеющих тесные контакты с лицами с высоким риском осложнений гриппа.

Основные показания для введения противогриппозной вакцины подросткам следующие:

- наличие хронических нарушений со стороны органов дыхания, включая бронхиальную астму;
- больным, требующим регулярных госпитализаций в течение года, а также лицам, с метаболическими нарушениями (в том числе, сахарный диабет), болезнями почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитным лицам (включая леченных цитостатиками);
- получающим длительное время аспирин;
- имеющим многочисленные тесные контакты в обществе;
- здоровым, с целью минимизации эпидемических проявлений гриппа.

Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний
(пневмококковая полисахаридная вакцина)

Указанная вакцина не производится в России и не входит в прививочный календарь, тем не менее эта вакцина показана подросткам, имеющим хронические заболевания, связанные с высоким риском пневмококковых заболеваний или их осложнений.

Подростки должны быть вакцинированы, включая тех, кто имеет:

- анатомическую или функциональную асплению (включая серповидно-клеточную анемию);
- нефротический синдром;
- иммуносупрессивные состояния (включая ВИЧ-инфицированных).

Ревакцинация рекомендуется для подростков с высоким риском пневмококковой инфекции, а также при быстром снижении уровня противопневмококковых антител, учитывая, что эта вакцина обеспечивает протективный иммунитет на срок менее 5 лет.

Основные показания для вакцинации лиц высокого риска и лиц, у которых имеется риск снижения защитного титра антител, включают следующие состояния или заболевания у пациентов:

- нарушения функции селезенки или анатомическая аспления;
- серповидно-клеточная болезнь;
- ВИЧ-инфекция;
- болезнь Ходжкина;
- лимфомы;
- миелома;
- хронические заболевания почек;
- нефротический синдром;
- другие условия, при которых возникает иммунодепрессия (включая трансплантацию органов или получение иммуносупрессивной терапии) - цитостатики, гормоны, облучение.

Иммунопрофилактика гепатита A

В настоящее время встал вопрос о вакцинации против гепатита А. В России этот вопрос еще не занимает того места, которое имеет за рубежом. В связи с этим опыт других стран особенно ценен для нас, дабы в будущем использовать его с наибольшей пользой. По статистике, в США инфицируется вирусом гепатита А около 140000 человек ежегодно. Наиболее часто заболевание встречается у детей в возрасте 5-14 лет.

Показания для вакцинации подростков и молодых людей следующие:

- Путешествие или работа в стране, где имеется повышенный уровень заболеваемости гепатитом А (включая следующие страны - Австралию, Канаду, Японию, Новую Зеландию, некоторые страны Восточной Европы). При кратковременных поездках в эндемичные зоны можно либо вакцинировать пациентов, либо ввести иммуноглобулин человеческий нормальный. Для тех, кто планирует находиться в очагах более длительное время предпочтительнее вакцинация против гепатита А.
- Хронические заболевания печени.
- Наличие тесных контактов со многими людьми в обществе.
- Использование инъекционных наркотиков.
- Гомосексуальные контакты.

Предпочтительный срок для вакцинации против гепатита А - это возраст между 10 и 15 годами.

В заключение следует отметить, что в России перечень рекомендованных прививок подросткам ограничен АДС-М и АД-М. В то же время в перспективе безусловно следует рассматривать вопрос о расширении числа используемых вакцин в соответствии с эпидситуацией, а также состоянием здоровья подростка.

Уже сейчас ясно, что в нашей стране имеются все необходимые условия для расширения спектра иммунизации этой категории пациентов как за счет импортных вакцин, так и в дальнейшем за счет производства качественных отечественных препаратов (например, вакцина против краснухи, гепатита В, гриппа).

4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных

Основное правило, которым следует пользоваться при работе с недоношенными детьми, - это то, что недоношенные новорожденные должны быть вакцинированы в тот же хронологический возраст и соответственно по тому же графику и с теми же предосторожностями, что и доношенные дети.

Масса ребенка при рождении менее 2000 г обычно в соответствии с отечественными официальными докуметами являются факторами, достаточными для откладывания рутинной вакцинации даже клинически стабильным недоношенным новорожденным. Во всех других случаях для клинически стабильных недоношенных детей должны быть использованы полные рекомендуемые дозы каждой вакцины. Разделение или снижение дозы не рекомендуется.

Для предупреждения теоретического риска трансмиссии вирусов полиомиелита внутри больниц, в которых находятся недоношенные новорожденные, введение ОПВ таким детям должно быть отсрочено до момента их выписки.

Те недоношенные дети, которые рождены HBs-Ag-позитивными матерями, должны получить иммунопрофилактику вакцинами против гепатита В и Hib-b инфекции, начиная как можно скорее после рождения (желательно в первые 12 часов).

Для недоношенных детей HBs-Ag-негативных матерей, оптимальное время вакцинации против гепатита В не должно быть ограничено, им можно использовать любую из схем. Однако лучше таким детям отложить вакцинацию против гепатита В до того времени, когда масса ребенка достигнет 2000 г (это для стран, где сроки иммунизации недоношенных детей не ограничиваются массой и размерами ребенка), или спустя 2 месяца - вместе с АКДС, ОПВ, Hib-b.

4.3.4. Вакцинация беременных женщин

Вакцинация беременной женщины обеспечивает появление у матери специфических антител, которые могут быть транспортированы через плаценту плоду и новорожденному, что создаст у ребенка высокий титр антител, т.е. протективный иммунитет.

Такая пассивная иммунизация детей особенно актуальна для развивающихся стран, где рутинная иммунизация детей широко не практикуется. В то же время будущее таких вакцин во многом зависит от их структуры, так как к ним предъявляются требования не только достижения протективного иммунитета без развития иммунологической толерантности (Zinder N., et.al., 1994), но и низкого риска вакцинации в период беременности для плода, так как теоретически этот риск может иметь место. Польза вакцинации беременных женщин обычно перевешивает потенциальный риск в следующих случаях:

- когда риск инфекционного заболевания надвигается неминуемо;
- инфекция несет особый риск для матери и плода;
- если мало вероятно, что вакцина станет причиной повреждения для плода.

Беременные женщины, которые ранее не были иммунизированы против столбняка, должны получить первичную иммунизацию (прайминг). Одна или две дозы АДС-М могут быть введены перед родами. Необходимо провести раннее вакцинирование тех беременных женщин, которые не получили АДС в течение последних 10 лет. Им следует ввести бустерную дозу АДС-анатоксина.

Нет убедительных доказательств риска вакцинации беременных женщин и другими инактивированными вирусными или бактериальными вакцинами, или анатоксинами. В частности, вакцина против гепатита В рекомендуется для женщин с риском развития гепатита В, гриппозная и пневмококковая вакцины рекомендуются для женщин с риском инфекции или осложнений гриппа и пневмококковых заболеваний.

ОПВ может быть введена беременной женщине, которая имеет реальный риск заражения натуральным вирусом. В этой ситуации ИПВ предпочтительнее, чем ОПВ.

Беременные женщины, которые должны путешествовать в зону риска желтой лихорадки, должны получить вакцину против этого заболевания. В этом случае небольшой теоретический риск вакцинации значительно перекрывается риском самой инфекции.

В то же время беременность является противопоказанием для вакцинации против краснухи, кори, паротита. Хотя не было описано случаев врожденной краснухи в ответ на краснушную вакцину от матерей, получивших краснушную вакцинацию во время беременности, в то же время описан случай врожденной паротитной инфекции у новорожденной девочки, у матери которой накануне родов был двусторонний паротит. В этом случае у ребенка после рождения имели место лихорадка, спленомегалия, тромбоцитопения, поражения слюнных желез и поджелудочной железы не было. Обе выздоровели после проведения симптоматической терапии [110].

Следует остановиться также на случаях, когда надо иммунизировать детей в семье, где есть беременная женщина. Эти дети могут получить вакцины против кори, паротита, краснухи, так как не наблюдается трансмиссии этих вирусов и дети останутся безопасны для своей беременной матери. Хотя живые полиовирусы депонируются у лиц недавно иммунизированных, особенно после первой дозы, эти вакцины тем не менее могут быть введены детям беременной женщины, так как опыт показывает, что нет риска вируса полиовакцины для плода.

Все беременные женщины должны быть оценены на наличие иммунитета к краснухе и тестированы на наличие HBsAg. Женщины, чувствительные к краснухе, т.е. не имеющие защитного титра антител, должны быть немедленно вакцинированы после родов.

Что касается введения препаратов иммуноглобулинов беременным женщинам, то до настоящего времени не известен риск для плода от пассивной иммунизации беременной женщины при введении указанных препаратов.

4.3.5. Кормление грудью и вакцинация

Дети, получающие грудное кормление, должны быть вакцинированы согласно графику, так как грудное молоко не оказывает побочных эффектов на иммунизацию и не является противопоказанием для вакцинации.

Как убитые, так и живые вакцины не несут риска для матерей, которые кормят грудью, или для их детей. При необходимости вакцинировать кормящую женщину следует помнить, что вирус краснухи может быть трансмиттирован в грудное молоко, но этот вирус обычно не инфицирует новорожденного.

Для всех других убитых и живых вакцин не была показана возможность экскреции вакцинных штаммов в грудное молоко. Кормящие женщины могут получить ОПВ или вакцину против желтой лихорадки без нарушения графика кормления.

4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации

Если у пациентов нет документов, подтверждающих предыдущие вакцинации, то рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

© 2000-2007 НИИАХ СГМА