СОВРЕМЕННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
СОВРЕМЕННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Руководство для врачей
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Профилактическое применение антимикробных препаратов подразумевает их назначение лицам без клинических и лабораторных проявлений инфекции для предотвращения ее развития. Задачами такого применения в одних случаях является предотвращение инфекции, вызванной экзогенными микроорганизмами, в других - предупреждение обострения, рецидивирования или генерализации латентной инфекции.
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают введение их перед началом операции с целью снижения частоты развития послеоперационных раневых инфекций. Раневые инфекции или инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) подразделяются на две группы: (1) инфекции в области разреза и (2) инфекции в органе или полости, подвергавшихся оперативному вмешательству. Инфекции в области разреза подразделяются на поверхностные, вовлекающие только кожу и подкожные ткани, и инфекции глубоких мягких тканей.
Факторы риска
Выделяют 4 основных фактора риска ИОХВ: (1) использование искусственных имплантатов; (2) тип операционной раны; (3) длительность операции; (4) сопутствующие заболевания. Использование искусственных имплантатов (например, пересадка искусственного тазобедренного сустава) всегда требует проведения периоперационной антибиотикопрофилактики.
Все операционные раны в зависимости от степени микробной обсемененности подразделяются на 4 вида: чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные (табл. 32). Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики при условно-чистых и контаминированных ранах снижает частоту послеоперационной инфекции с 10% до 1-2 % и с 22% до 10%, соответственно. При грязных ранах, где имеется инфекционное воспаление, антибиотикопрофилактика не проводится, а назначается антибактериальная терапия. В отдельных случаях определить вид операционной раны не всегда возможно. Например, при операции по поводу острого аппендицита, которая как минимум является условно-чистой, достаточно трудно определить тип воспаления в брюшной полости до проведения оперативного вмешательства. Поэтому в таких случаях проводят периоперационную антибиотикопрофилактику, а в дальнейшем вопрос о назначении антибиотиков решается исходя из клинической картины.
Таблица 32. Типы операционных ран при плановых вмешательствах
| Тип раны | Критерии | Показания к проведению антибиотикопрофилактики |
|---|---|---|
| Чистая | Отсутствие признаков острого воспаления и вовлечения ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей; без технических нарушений | Нет, за исключением высокой частоты (>5%) ИОХВ или при ИОХВ, опасной для жизни* |
| Условно-чистая | Вовлечение ЖКТ, мочеполовых, дыхательных путей; низкая вероятность контаминации или незначительные технические нарушения | Да |
| Контаминированная | Острое негнойное воспаление; серьёзные технические нарушения; большой выброс содержимого полых органов; проникающие ранения со сроком <4 ч | Да |
| Грязная | Наличие гноя; предоперационная перфорация полых органов; проникающие ранения со сроком >4 ч | Показана антибиотикотерапия |
* Инфекция искусственных имплантантов.
Длительность операции является фактором риска в том случае, если она превышает критическое время, которое является справочным показателем. Например, критическое время при холецистэктомии и грыжесечении составляет 2 и 3 ч, соответственно.
Для оценки сопутствующих заболеваний как фактора риска используется шкала Американской ассоциации анестезиологов (табл. 33). Риск возникновения ИОХВ возрастает, если оценка по данной шкале выше 2 баллов.
Таблица 33. Шкала риска американской ассоциации анестезиологов
| Балл | Физикальный статус |
|---|---|
| 1 | Здоровый пациент |
| 2 | Пациент с нетяжелым системным заболеванием |
| 3 | Пациент с тяжелым системным заболеванием, ограничивающим повседневную активность, но не приводящим к утрате трудоспособности |
| 4 | Заболевание, приводящее к утрате трудоспособности и угрожающее жизни |
| 5 | Низкая вероятность выживания пациента в течение 24 часов или во время операции |
Критерии выбора антибиотиков и режимы их введения при различных оперативных вмешательствах
Спектр активности антибиотика должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь стафилококки, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр антибиотика должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для хирургической профилактики являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).
Доза антибиотика для антибиотикопрофилактики соответствует обычной терапевтической дозе.
Временем введения антибиотика для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств принято считать время проведения вводного наркоза - за 30 мин до начала операции (первого разреза).
Кратность введения определяется длительностью периода полувыведения используемого антибиотика. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза Т1/2 антибиотика (табл. 34).
Введение антибиотиков после операции не предотвращает развитие ИОХВ и является нерациональным, так как ведет к росту антибиотикорезистентности, нежелательных лекарственных реакций и к дополнительным расходам.
Основным путём введения антибиотика при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики является внутривенный, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в крови и тканях. При отдельных операциях (трансуретральная резекция простаты, ударноволновая литотрипсия) возможно внутримышечное или пероральное введение антибиотика.
Таблица 34. Зависимость времени введения повторной дозы антибиотика от периода полувыведения
| Антибиотик | Т1/2, ч* | Время введения повторной дозы, ч |
|---|---|---|
| Амоксициллин/клавуланат | 1 | 2 |
| Ампициллин/сульбактам | 1 | 2 |
| Ванкомицин | 6 | 12 |
| Клиндамицин | 2,5 | 5 |
| Метронидазол | 6 | 12 |
| Цефазолин | 2 | 4 |
| Цефуроксим | 1,5 | 3 |
* У взрослых при нормальной функции почек.
Режимы введения антибиотиков при периоперационной профилактике зависят от вида оперативного вмешательства и предполагаемых возбудителей (табл. 35). Следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к антибиотикам, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
Таблица 35. Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики
| Вид операции | Вероятный возбудитель | Препараты | Дозы для взрослых |
|---|---|---|---|
| Операции на сердце | |||
| Имплантация искусственного клапана, шунтирование, операции на открытом сердце | S.epidermidis, S.aureus, коринебактерии, грам(-) палочки |
Цефазолин | 1–2 г, в/в |
| Цефуроксим | 1,5 г, в/в2 | ||
| Ванкомицин1 | 1 г, в/в | ||
| Операции на органах брюшной полости | |||
| Пищевод, желудок, 12-перстная кишка, группа высокого риска3 |
Грам(-) палочки, грам(+) кокки |
Цефазолин | 1–2 г, в/в |
| Цефуроксим | 1,5 г, в/в | ||
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г, в/в | ||
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г, в/в | ||
| Желчевыводящие пути, группа высокого риска4 |
Грам(-) палочки, энтерококки, клостридии | Цефуроксим | 1,5 г, в/в |
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г, в/в | ||
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г, в/в | ||
| Толстый кишечник Плановые операции Экстренные операции |
Грам(-) палочки, анаэробы, энтерококки | Внутрь: | |
| Канамицин, гентамицин + | 1 г | ||
| эритромицин5 | 1 г | ||
| Парентерально: | |||
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г, в/в | ||
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г, в/в | ||
| Гентамицин + | 1,5 мг/кг, в/в | ||
| метронидазол | 0,5 г, в/в | ||
| Аппендэктомия (аппендикс без перфорации) | Грам(-) палочки, анаэробы, энтерококки | Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г, в/в |
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г, в/в | ||
| Операции на мочевыводящих путях | |||
| Трансуретральная резекция простаты, ударноволновая литотрипсия, группа высокого риска6 |
Грам(-) палочки, энтерококки | Ципрофлоксацин | 0,5 г вн или 0,4 г, в/в |
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г, в/в | ||
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г, в/в | ||
| Акушерско-гинекологические операции | |||
| Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия | Грам(-) палочки, анаэробы, стрептококки гр. В, энтерококки | Цефазолин | 1–2 г, в/в |
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г, в/в | ||
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г, в/в | ||
| Кесарево сечение, группа высокого риска7 | Грам(-) палочки, анаэробы, стрептококки гр. В, энтерококки | После пережатия пуповины, вводится матери: | |
| Цефазолин | 1 г, в/в | ||
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г, в/в | ||
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г, в/в | ||
| Аборт | Грам(-) палочки, анаэробы, стрептококки гр. В, энтерококки | ||
| I триместр, высокий риск8: | Пенициллин | 2 млн. ЕД, в/в | |
| Доксициклин | 0,3 г вн (0,1 г за 1 ч до и 0,2 г через 1,5 ч после аборта) | ||
| II триместр: | Цефазолин | 1 г, в/в | |
| Операция на голове и шее | |||
| Доступ через ротовую полость или носоглотку | Анаэробы, грам(-) палочки, S.aureus |
Цефазолин | 1–2 г, в/в |
| Клиндамицин + | 0,6–0,9 г, в/в | ||
| гентамицин | 1,5 мг/кг, в/в | ||
| Краниотомия | S.aureus, S.epidermidis | Цефазолин | 1–2 г, в/в |
| Ванкомицин1 | 1 г, в/в | ||
| Офтальмологические операции | S.aureus, S.epidermidis, стрептококки, грам(-) палочки, P.aeruginosa |
Цефазолин | 0,1 г суб- коньюкти- вально после процедуры |
| Гентамицин или ципрофлоксацин или офлоксацин или неомицин-дексаметазон-полимиксин В | Многократно местно капельно в течение 2–24 ч | ||
| Операции на конечностях | |||
| Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома | S.aureus, S.epidermidis | Цефазолин | 2 г, в/в |
| Ванкомицин1 | 1 г, в/в | ||
| В области грудной клетки | S.aureus, S.epidermidis, стрептококки, грам(-) палочки |
Цефазолин | 1–2 г, в/в |
| Цефуроксим | 1,5 г, в/в | ||
| Ванкомицин1 | 1 г, в/в | ||
| Протезирование или паховый разрез с вовлечением брюшной аорты | S.aureus, S.epidermidis, грам(-) палочки |
Цефуроксим | 1,5 г, в/в |
| Ванкомицин1 | 1 г, в/в | ||
| Ампутация ноги по поводу ишемии | S.aureus, S.epidermidis, грам(-) палочки, клостридии |
Цефазолин | 1–2 г, в/в |
| Ванкомицин1 | 1 г, в/в | ||
1 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию, или для пациентов с аллергией на цефалоспорины и пенициллины.
2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.
3 При патологическом ожирении, обструкции пищевода, сниженной кислотности желудочного сока или гипомоторике ЖКТ.
4 Возраст свыше 70 лет, острый холецистит, «отключённый» желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
5 После соответствующей диеты и очистительных клизм принимать по 1 г в 13 ч, 14 ч и 23 ч за день до операции и в 8 ч в день операции.
6 Положительное культуральное исследование мочи или при отсутствии данных культурального исследования, наличие катетера перед операцией, трансректальная биопсия простаты.
7 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
8 Воспалительные заболевания малого таза, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
Copyright © 2000-2007 ANTIBIOTIC.ru Размещено: 15.05.2004 |
|
Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac1001.shtml
Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56