ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ НА β-ЛАКТАМЫ

Все β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы) содержат 4-членное кольцо, которое является общей антигенной детерминантой, обусловливающей явление перекрестной аллергии внутри этой группы антибиотиков.

Бензилпенициллин (пенициллин) является одной из наиболее частых причин анафилаксии и других аллергических реакций немедленного типа. Частота возникновения аллергических реакций на пенициллин составляет от 1 до 10% (в среднем 2%). Среди клинических проявлений самым тяжёлым является анафилактический шок. По частоте развития на первом месте стоят крапивница и отек Квинке, реже отмечаются другие реакции. Рациональное использование кожных проб позволяет применять пенициллин без риска развития аллергии у 97-99% пациентов с аллергической реакцией на пенициллин в анамнезе.

Большинство пациентов с аллергией на пенициллин реагируют также и на полусинтетические пенициллины. В основном аллергические реакции на полусинтетические пенициллины развиваются вследствие выработки IgE на метаболиты β-лактамного кольца. Особенностью реакций на аминопенициллины является высокая частота развития (5-9%) макулопапулезных (кореподобных) высыпаний. Механизм их развития изучен недостаточно, главное, что он не обусловлен IgE. Предполагается роль замедленного (клеточно-опосредованного) типа аллергии в возникновении этих реакций, однако большинство специалистов считают, что они являются «псевдоаллергическими».

Наиболее часто аллергия на цефалоспорины проявляется в виде эозинофилии (3-8%), макулопапулезных высыпаний (1-3%), лекарственной лихорадки (2%) и положительной реакции Кумбса (1-2%). Реже возникают крапивница, сывороточноподобные реакции и анафилаксия (0,0001-0,1%). Очень редко развиваются интерстициальный нефрит и лекарственные цитопении. В целом кожные проявления (крапивница, макулопапулезные высыпания, зуд) возникают у 1-3% пациентов.

Клинически значимая перекрёстная аллергия к пенициллинам и цефалоспоринам встречается относительно редко: около 10% для цефалоспоринов I поколения и 1-3% для цефалоспоринов II-III поколения. Это объясняется тем, что антитела к цефалоспоринам II-III поколения, в отличие от цефалоспоринов I поколения, чаще направлены против боковых цепей, чем против кольцевых структур.

В связи с тем, что карбапенемы (имипенем, меропенем) применяются значительно реже, чем пенициллины и цефалоспорины, и отсутствуют их пероральные лекарственные формы, аллергические реакции на эти антибиотики менее изучены. У 50% пациентов с аллергической реакцией на пенициллин определяются положительные кожные пробы и на имипенем. Поэтому при аллергии на пенициллин назначение карбапенемов противопоказано.

Перекрестная аллергия к монобактамам и другим β-лактамам клинически не значима. Поэтому азтреонам может применяться у пациентов с аллергией на пенициллин.

Десенсибилизация к β-лактамам

Существуют заболевания, при которых невозможно или нежелательно отказаться от назначения β-лактамов: бактериальный эндокардит, абсцесс мозга, бактериальный менингит, большинство тяжёлых инфекций, вызванных стафилококками или синегнойной палочкой (остеомиелит, сепсис), листериоз, нейросифилис, сифилис у беременных. В этих случаях у пациентов с аллергией на β-лактамы может проводиться десенсибилизация, которая значительно снижает риск развития анафилактических реакций. Десенсибилизация должна осуществляться только в ОРИТ, требуется предварительная отмена β-блокаторов, включая глазные капли, в течение всей процедуры необходимо проводить мониторинг ЭКГ. Десенсибилизация не должна осуществляться под защитой Н₁-блокаторов и глюкокортикоидов, так как они могут маскировать развитие аллергии.

Существуют схемы для оральной и парентеральной десенсибилизации (табл. 19 и 20). В первом случае используется феноксиметилпенициллин, во втором - бензилпенициллин (калиевая или натриевая соль). Последняя менее безопасна, поэтому если существует возможность, то желательно проводить пероральную десенсибилизацию. Острые реакции требуют применения соответствующей терапии и уменьшения дозы и (или) увеличения интервалов между приёмами антибиотика. В случае развития лёгких системных реакций (зуд, преходящая крапивница, ринит) любая доза препарата, вызвавшая их появление, должна вводиться повторно, до тех пор, пока пациент будет переносить ее нормально. Более серьёзные реакции (гипотензия, отек гортани, удушье) требуют соответствующей терапии, и если десенсибилизацию решено продолжить, доза антибиотика должна быть снижена как минимум в 10 раз и сохраняться до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется. Состояние десенсибилизации проходит через 24-48 ч, поэтому при повторном применении антибиотика необходимо проводить кожные пробы и при необходимости снова проводить десенсибилизацию. Поддерживать состояние десенсибилизации можно с помощью длительного перорального приёма пенициллина 2 раза в сутки.

Таблица 19. Схема проведения пероральной десенсибилизации к пенициллинам

(По Sullivan T.J., 1993)

Шаг	Концентрация препарата, мг/мл	Объём препарата, мл*	Доза, мг**	Кумулятивная доза, мг
1	0,5	0,1	0,05	0,05
2	0,5	0,2	0,1	0,15
3	0,5	0,4	0,2	0,35
4	0,5	0,8	0,4	0,75
5	0,5	1,6	0,8	1,55
6	0,5	3,2	1,6	3,15
7	0,5	6,4	3,2	6,35
8	0,5	1,2	6,0	12,35
9	0,5	2,4	12,0	24,35
10	0,5	4,8	24,0	48,35
11	50,0	1,0	50,0	98,35
12	50,0	2,0	100,0	198,35
13	50,0	4,0	200,0	398,35
14	50,0	8,0	400,0	798,35
	Наблюдение за пациентом в течение 30 мин, затем прием препарата внутрь в дозе 0,5 г.

* суспензия препарата растворяется в 30 мл воды для инъекций

** интервал между приёмами препарата - 15 мин

Таблица 20. Схема проведения парентеральной десенсибилизации к пенициллинам

(По Sullivan T.J., 1993)

Шаг	Концентрация препарата, мг/мл	Объём препарата, мл*	Доза, мг**	Кумулятивная доза, мг
1	0,1	0,1	0,01	0,01
2	0,1	0,2	0,02	0,03
3	0,1	0,4	0,04	0,07
4	0,1	0,8	0,08	0,15
5	1,0	0,16	0,16	0,31
6	1,0	0,32	0,32	0,63
7	1,0	0,64	0,64	1,27
8	10	0,12	1,2	2,47
9	10	0,24	2,4	4,87
10	10	0,48	4,8	10
11	100	0,10	10,0	20
12	100	0,20	20,0	40
13	100	0,40	40,0	80
14	100	0,80	80,0	160
15	1000	0,16	160,0	320
16	1000	0,32	320,0	640
17	1000	0,64	640,0	1280
	Наблюдение за пациентом в течение 30 мин, затем в/в введение препарата в дозе 1 г.

* препарат вводят п/к, в/м, или в/в

** интервал между введениями препарата - 15 мин

Разработаны и апробированы 2- и 14-дневные схемы десенсибилизации при аллергии на некоторые цефалоспорины (табл. 21 и 22).

Таблица 21. Схема проведения десенсибилизации к цефотаксиму

(По Kelkar P., Li J., 2001)

День	Доза, мг	День	Доза, мг
1	1	8	120
2	2	9	200
3	4	10	400
4	8	11	800
5	16	12	1600
6	32	13	3200
7	60	14	4000

Таблица 22. Схема проведения десенсибилизации к цефтазидиму

(По Kelkar P., Li J., 2001)

День 1		День 2
Введение*	Доза, мг	Введение*	Доза, мг
1	0,025	1	0,5
2	0,05	2	1
3	0,1	3	2
4	0,2	4	4
5	0,4	5	8
6	0,83	6	16,5
7	1,6	7	32,3
8	2,5	8	50
9	6	9	100
10	12	10	200
11	25	11	586
12	50
13	100
14	307

* препарат вводится каждые 15 мин

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АЛЛЕРГИЕЙ НА СУЛЬФАНИЛАМИДЫ

Сульфаниламиды содержат кольцо парааминобензойной кислоты, которая входит в структуру и ряда других ЛС (тиазидные диуретики, фуросемид, производные сульфонилмочевины и др.). Однако случаи перекрёстной аллергии к ним встречаются относительно редко. Наиболее характерным проявлением аллергии на сульфаниламиды является генерализованная макулопапулезная сыпь (1-4%). Реже встречаются лекарственная лихорадка, тромбоцитопения, нейтропения. Следует помнить, что сульфаниламиды - одна из самых частых причин развития тяжёлых кожных реакций (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз).

Комбинированный препарат ко-тримоксазол, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма, является, как известно, препаратом выбора для профилактики и лечения инфекций, вызываемых P.carinii, у пациентов со СПИДом. В то же время, у таких пациентов высока частота развития аллергических реакций на сульфаметоксазол (в 10 раз выше, чем в общей популяции). Учитывая, что в настоящее время не существует аллергенов для кожных проб и методик исследования in vitro для определения сенсибилизации к сульфаниламидам, рекомендуется проведение пероральных провокационных проб и десенсибилизации в условиях ОРИТ (табл. 23). Для этого используется ко-тримоксазол в виде суспензии.

Следует подчеркнуть, что проведение десенсибилизации показано пациентам с аллергией на сульфаниламиды только при необходимости лечения или профилактики пневмоцистоза. В других случаях возможна адекватная замена препарата. При наличии в анамнезе указаний на реакции в виде крапивницы, апластической анемии, многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза проведение пероральных провокационных проб и десенсибилизации противопоказано.

Таблица 23. Схема проведения пероральной десенсибилизации к сульфаниламидам

(По Demoly P. и соавт., 1998)

Шаг	Время, час	Приготовление разовой дозы, мл суспензии*/разведение	Доза, триметоприм/сульфаметоксазол
1	0	0,25/1:1000	0,2/1 мкг
2	0,5	0,75/1:1000	0,6/3 мкг
3	1	2,25/1:1000	1,8/9 мкг
4	1,5	7,5/1:1000	6/30 мкг
5	2	2,25/1:100	18/90 мкг
6	2,5	7,5/1:100	0,2/1 мг
7	3	0,5/1:20	0,2/1 мг
8	3,5	1,5/1:20	0,6/3 мг
9	4	4,5/1:20	1,8/9 мг
10	4,5	0,75/без разведения	6/30 мг
11	5	2,25/без разведения	18/90 мг
12	5,5	7,5/без разведения	60/300 мг
13	24	Две таблетки по 480 мг	160/800 мг

* В 5 мл суспензии содержится 40 мг триметоприма и 200 мг сульфаметоксазола.

Размещено: 15.05.2004

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0602.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56

СОВРЕМЕННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ СОВРЕМЕННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Руководство для врачей